기본간호 활력징후(체온)

체온

- 신체의 열생산과 열 소실의 균형 상태 반영

- 심부체온 : 복강, 골반강과 같은 신체의 심부조직 온도, 비교적 일정

- 표면체온 : 피부, 피하조직과 지방의 온도, 심부체온에 비해 환경에 따라 잘 변화

 

* 체내 열생산에 영향을 미치는 요소

- 기초대사율(BMR) : 나이가 많아지면 대사율은 감소, 나이가 어리면 기초대사율은 더 높음

- 근육활동 : 떨림과 같은 근육활동은 대사율을 증가 -> 열생산 증가

- Thyroxine 배출 : Thyroxine의 분비가 증가 -> 신체 전반의 세포대사율이 증가

- 에피네프린, 노에피네프린과 교감신경자극 스트레스 반응 : 이 호르몬들은 많은 신체조직에 세포 대사율을 즉각적 증가

- 발열 : 세포대사율을 증가, 체온을 더욱 높임

 

* 체내의 열소실

- 복사 : 접촉되지 않은 두 물체 간에 한 물체에서 다른 물체로 열이 전이되는 방법

- 전도 : 한 분자에서 더 낮은 온도의 다른 분자로 열이 전이되는 상태

- 대류 : 공기의 흐름에 의해 열이 분산되는 것

- 증발 : 피부나 호흡기계와 구강점막을 통해 습기가 지속적으로 기화되는 것

 

■ 체온에 영향을 미치는 요소

1) 연령

- 영아 : 환경의 온도에 크게 영향받음 -> 극심한 온도의 변화로부터 보호

- 어린이 : 사춘기 때까지 성인보다 체온의 변화가 큼

- 노인(75세 이상) : 부적절한 식사, 피하지방의 소실, 활동부족, 체온조절력 감소 등의 이유로 저체온의 위험성이 높음

 

2) 일주기 변동 (24시간 주기 리듬)

- 1일을 주기로 이른 아침부터 늦은 저녁까지 1도 정도 변화

- 체온이 가장 높은 시간대 : 오후 4-6시까지

- 가장 낮은 시간 : 새벽 4-6시 사이로 잠자는 동안 낮아짐

 

3) 운동

- 심한 활동&격렬한 근육운동 : 직장체온 38.3~40도로 증가

 

4) 호르몬

- 여성은 남성보다 호르몬의 변동이 더 심함

 

5) 스트레스

- 교감신경 자극 -> 에피네프린 & 노에피네프린 분비를 증가 -> 신진대사와 체내 열생산이 증가

- 간호사는 심한 스트레스나 불안이 대상자의 체온을 상승시킨다는 것을 예측

 

6) 환경

 

■ 체온의 변화

- 성인의 정상체온범위 : 36~37.5°C 

 

1) 발열

- 정상보다 높은 체온 : 발열, 고체온

- 41°C 이상으로 높은 체온 : 고열증

- 열이 있는 상태 : 발열상태

- 열이 없는 상태 : 무열상태

 

* 열의 유형

- 간헐열 : 발열상태와 정상이거나 정상 이하인 체온이 규칙적인 간격으로 교대로 나타나는 상태 ex) 말라리아

- 이장열 : 2°C 이상의 폭넓은 체온변화가 24시간 이상 지속, 항상 체온이 정상보다 높은 상태 ex) 감기

- 재귀열 : 1~2일의 정상체온 기간과 단기간의 발열 상태가 교대로 나타남

- 계류열 : 변동폭이 적은 고열이 지속되는 상태 ex) 장티푸스

 

* 발열 징후

(1) 오한기(시작기)

- 심박동수 증가

- 호흡률과 깊이 증가

- 떨림

- 피부가 차고, 창백해짐

- 추위를 호소

- 청색증

- 피부에 소름이 돋음

- 땀이 나지 않음

(2) 발열기(경과기)

- 오한이 사라짐

- 피부가 따뜻해짐

- 광 민감성

- 맥박수와 호흡수 증가

- 갈증호소

- 약간 혹은 아주 심한 탈수상태

- 기면상태, 불안정, 섬망 혹은 경련

- 구강에 단순포진

- 발열이 지속되면 식욕상실

- 피로, 허약함, 근육통

(3) 해열기(종식기/홍조기)

- 피부 홍조와 화끈거림

- 발한

- 떨림이 감소

- 탈수의 가능성

 

* 발열환자 간호중재

- 활력징후를 측정한다.

- 피부색과 온도를 사정한다.

- WBC, Hct과 같은 다른 임상검사결과를 통해 감염이나 탈수증을 확인한다.

- 대상자가 오한을 느끼면 담요나 옷을 더 덮어 보온해주고 오한이 사라지면 벗긴다.

- 증가된 대사요구를 충족시키고 탈수 예방을 위해 적절한 영양과 수분을 공급한다.

- 섭취량과 배설량을 측정한다.

- 발열기에는 열생산을 억제하기 위해 활동을 줄인다.

- 처방된 해열제를 투여한다.

- 구강점막 건조를 방지하기 위해 구강간호를 제공한다.

- 전도 방법으로 열을 소실시키기 위해 미온수 스펀지 목욕을 해준다.

- 건조한 의복과 침구를 갈아주어 안위를 돕는다.

 

2) 저체온증

- 심부온도가 정상체온범위보다 낮은 상태

- 3가지 생리적인 원인 : 과도한 체열소실, 열 소실에 비해 열생산이 부족한 상황, 시상하부의 체온조절 기능 손상

 

* 임상증상

- 체온저하, 맥박수와 호흡수 감소

- 심한 떨림(초기)

- 추위와 오한을 호소

- 피부가 차고 창백하며 끈적거림

- 저혈압

- 동상(코, 손가락, 발가락)

- 소변량 감소

- 근육조절력 장애

- 지남력 상실

- 기면상태, 혼수상태

 

*저체온증 간호중재

- 환경을 따뜻하게 한다.

- 마른 옷으로 갈아입히고, 따뜻한 담요를 덮어준다.

- 모자나 터번으로 머리를 보온한다.

- 사지를 몸 가까이에 붙인다.

- 따뜻한 물을 마시게 하거나 따뜻한 수액을 정맥주입한다.

- 보온패드를 대어준다.

 

■ 체온사정

1) 구강체온계

(장점)

접근이 쉽고 간편하다.

(단점)

체온계를 깨물면 파손되기 쉽다.

더운 음식, 수분 섭취를 한 후나 흡연 후에는 측정치가 부정확하다.

구강 내 수술이나 손상이 있으면 측정할 수 없다.

 

2) 직장체온계

(장점)

측정치가 신뢰성이 높다.

(단점) 

불편하고 불쾌할 수 있다. 

직장이 손상될 수 있다.

직장벽이 아닌 대변 속에 체온계가 삽입될 수 있다.

 

3) 액와체온계

(장점)

안전하고 비침습적이다.

(단점)

체온계 삽입 시간이 길다.

 

4) 고막체온계

(장점)

접근이 용이하고, 심부 온도를 반영한다. 측정이 매우 빠르다.

(단점)

탐침을 너무 깊이 삽입하면 고막에 불편감과 손상을 줄 수 있다.

반복된 측정치가 다양할 수 있다. 

좌측과 우측 측정치에 차이가 있고, 귀지가 있으면 측정치에 영향을 미친다.

 

5) 측두동맥체온계

(장점)

안전하고 비침습적임

측정이 매우 빠름

(단점)

비싸거나 이용하기 어려울 수 있는 전자장비가 요구된다.