요로결석(Urolithiasis) 케이스스터디

1. 간호정보조사지

1) 일반정보

성별	남	나이	30세
입원경로	□ 외래 ■ 응급실 □ 기타
입원 시 활력징후	145/78 – 74 – 20 – 37.3℃
진단명	Urolithiasis
주증상	Lt. flank pain, hematuria

 

2) 과거병력 및 건강습관

과거력	■무 □유
가족력	□무 ■유 (아버지 – HTN, 요로결석)
수술력	■무 □유
혈액형	O형	수혈력	■무 □유
음주	■무 □유	흡연	□무 ■유 (10개피/일, 10년 지속)

3) 신체적 상태 및 신체검진

순환기장애	■없음 □있음
호흡기장애	■없음 □있음
소화기장애	■없음 □있음
신경계 장애	■없음 □있음
시력장애	■없음 □있음
청력장애	■없음 □있음
피부장애	■없음 □있음
대변	횟수 1회 / 1일 특이사항 □설사 □변비 □기타
소변	횟수 4~5회 / 1일 특이사항 ■배뇨곤란 ■혈뇨 □기타
수면장애	수면시간 7시간/일 수면장애 ■없음 □있음
의식상태	■명료 □기면 □혼미 □반혼수 □혼수
정서상태	■안정 □불안 □분노 □슬픔 □우울 □기타
활동상태	■스스로 운동가능 □도움필요 □절대적 도움필요
영양상태	■양호 □불량

 

4) 통증 척도 (NRS Numeric Rating Scale)

통증	□무 ■유
통증 부위	Lt. flank pain (왼쪽 옆구리 통증)
통증 척도	7점
통증 양상	쑤시는 느낌 (지속적-10분이상)

 

2. 진단검사

1) 일반혈액검사

항목	5/27	정상치 (단위)	임상적 의의
WBC	15.0▲	4~10 (10^3/㎕)	▲ 세균감염, 백혈병, 염증, 스트레스 ▼ 재생불량성빈혈, 조혈성질환, 바이러스 감염
RBC	4.1	4~5.4 (10^6/㎕)	▲ 설사, 적혈구증가증, 탈수, shock, 심폐질환 ▼ 빈혈, 출혈, 백혈병, 골수장애, 영양실조
Hb	15.3	12~16 (g/dl)	▲ 심장질환, 혈색소 농축, 화상, 탈수 ▼ 빈혈, 백혈병, 관절염, 만성질환, 출혈, 임신
Hct	37	36-48 (%)	▲ 다혈구혈증, 황달, 선천성 심질환, 폐기종 ▼ 빈혈, 백혈병, 관절염, 만성질환, 출혈, 갑상선 기능항진증
Platelet count	260	150~450 (10^3)	▲ 골수증식성 질환, 원발성 혈소판 증가증, ▼ 재생불량성 빈혈, 백혈병, 암전이, 자가면역질환, 다발성 골수종, 골수섬유종, 알코올

 

2) 소변검사

항목	5/27	정상치 (단위)	임상적 의의
Color	Red	Yellow	Orange color : 담즙 Red color : 혈액, 요산염
turbidity	혼탁	투명	색깔이 탁한 경우 염증질환 의심
S.G	1.025	1.005~1.030	▲ 고칼슘혈증, 신질환 ▼ 신세뇨관 기능 저하, 요붕증
pH	6.5	4.6~8.0	▲ 알칼리 : 대사성 알칼리 혈증 ▼ 고단백식이, 대사성 및 호흡기 산증
WBC	2+	Negative	수치가 높은 경우 감염 의심
Protein	1+	Negative	높을 경우 단백뇨 의심 사구체 투과율 상승 (신장질환)
Ketones	-	Negative	탄수화물 대사의 기능이상, 고단백식이
Blood	4+	Negative	신장에서 요로 중 어느 한 부분의 출혈

 

3) CT (Abdomen)

Finding about 4mm sized stone in left upper ureter 좌측 상부 요도에 약 4mm 크기의 돌이 발견

 

3. 투약

약이름(성분명)
N/S	· 적응증: 수분 결핍시의 보급, 전해질 결핍시의 보급, 주사용 · 부작용: 대량 급속 투여에 의해 울혈성, 심부전, 부종, 산증(아시도시스)혈청전해질이상 · 주의사항: 순환기계 기능장애, 신기능 장애, 저단백혈증 환자 주의
Ketorac 30mg	· 적응증: 중등도 및 중등의 통증에 대한 단기요법 · 부작용: 장염, 고혈압, 발열 부종 등 · 주의사항: 투여기간 2일을 초과하지 말 것

반응형

4. 간호진단

#1 결석의 자극과 관련된 급성통증 #2 결석과 관련된 배뇨장애 #3 결석에 대한 정보부족과 관련된 지식부족 #4 배뇨장애와 관련된 감염위험성

 

5. 간호과정

간호진단	#1 결석의 자극과 관련된 급성통증
간호사정	주관적 자료	“왼쪽 옆구리가 너무 아파요” “진통제 좀 주세요”
	객관적 자료	‣ 왼쪽 옆구리를 움켜지고 얼굴을 찌푸리는 모습 관찰됨 ‣ 진단명 : Urolithiasis ‣ Lt. flank pain, hematuria 주호소 ‣ 입원 시 v/s : 145/78 – 74 – 20 – 37.3℃ ‣ CT 상 좌측 상부 요도에서 약 4mm 크기의 돌이 발견 ‣ NRS 7점 측정
간호목표	단기 목표	대상자는 일주일 이내에 통증점수가 3점 이하로 감소한다.
	장기 목표	대상자는 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.
간호계획			이론적 근거
<진단적 계획>
① 활력징후를 측정한다.			① 심한 통증을 경험할 때는 심박출량과 혈압상승, 맥박, 호흡수 증가가 나타난다.
② 통증척도(NRS)를 사용하여 통증양상을 사정한다.			② 통증은 주관적인 자료이므로 통증을 정확하게 완화시키려면 각 개인의 독특한 통증경험을 이해해야 하고, 사정한 통증은 간호중재의 기초자료가 된다.
<치료적 계획>
① 처방된 진통제를 투여하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.			① 통증이 너무 심한 경우 환자는 수분섭취와 거동을 할 수 없다.
② 결석이 자연적으로 빠져 나오지 않으면 방광경 같은 내시경을 이용하여 제거한다.
③ 칼슘섭취를 제한한다.			③ 칼슘이 많이 들어있는 음식은 결석을 발생시킬 수 있고, Vit. D가 들어있는 음식은 부갑상선 호르몬 생성을 자극하여 뼈에서 Ca유리를 자극한다.
④ 수분섭취를 권장한다.			③ 요로결석의 자연 배출을 위해 3,000~4,000mL/일 이상 수분섭취를 권장하여 소변량을 증가시킨다.
<교육적 계획>
① 대상자가 통증으로 인해 불안을 느끼지 않도록 자세히 설명해주고 격려한다.			① 심리적 불안은 통증을 더욱 강화시킨다.
② 이완요법을 교육한다.			② 통증완화법에 대한 정보를 제공하여 통증을 자가 조절할 수 있다는 사고를 증진시켜준다.
간호수행	① 활력징후를 측정하였다.   ② 통증척도(NRS)를 사용하여 통증양상을 사정하였다.   ③ 처방에 따라 진통제를 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터하였다. - 케토락 IV 투여 후 대상자에게 작용 및 부작용에 대해 설명하였다. - 약물에 대한 부작용은 관찰되지 않았다.   ④ 대상자에게 이완요법을 교육하였다. - 관심전환, 이완법, 호흡법 등을 환자와 보호자에게 교육시켰다. - 병실을 조용하게 유지하였으며 커튼을 쳐서 안정된 환경을 제공해주었다.   ⑤ 대상자가 통증으로 인해 불안을 느끼지 않도록 자세히 설명해주고 격려하였다. - 요로결석으로 인한 통증은 결석의 위치, 크기와 결석의 이동에 따라 좌우되므로 대상자에게 통증의 원인인 요로결석에 대해 설명해주었다. - 대상자에게 불안을 말로 표현하도록 유도하였다.
간호평가	‣ 대상자는 통증이 조금 완화되었다고 말하였다. ‣ 결석이 배출되지 않아 추후 ESWL 시행 예정임.