입원관리 간호 (통증사정, 욕창위험도 사정, 낙상위험도 사정)

Ⅰ. 통증사정

통증은 주관적이기 때문에 확실히 통증을 사정하고 관리하기가 어렵다. 통증을 사정 및 관리하기 위해서는 환자와 간호사 간의 라포 형성이 우선되어야 하며 간호사는 환자가 통증을 어떻게 묘사하고, 통증에 미치는 영향이 무엇인지, 통증을 완화시키기 위한 환자의 대처 전략은 무엇인지 등을 확인한다.

통증 사정의 목표는 ① 적절한 통증관리법을 적용하기 위해 환자의 다각적인 통증 경험을 확인하고 ② 환자의 치료 목표와 자기 관리할 수 있는 자원을 확인하는 것이다. 통증은 치료를 시작할 때부터 규칙적으로 확인하고 중재 수행 후에는 반드시 사정하여 중재의 효과를 확인하고 이후의 치료의 방향을 정하도록 한다. 또한 새로운 통증이 발생하지 않는지 확인한다.

 

1. 통증의 사정 내용

환자가 처음 입원했을 때 PQRST(통증의 위치, 통증의 양상, 통증 악화 및 완화요인, 통증의 강도, 통증의 시간)와 통증의 과거력을 사정한다.

P(Position) 통증의 위치	“통증이 있는 부위는 어디인가?” “신체의 다른 부분으로 통증이 퍼져나가는가?”
Q(Quality) 통증의 양상	“통증이 어떻게 느껴지는가?” “통증과 동반되는 다른 증상이 있는가?”
R(Relieving or aggraating factor) 통증 완화 및 악화요인	“통증을 유발하거나 악화시키는 요인이 있는가?” “통증을 완화시키거나 감소시키는 요인이 있는가?”
S(Severity) 통증의 강도	“통증이 얼마나 심한가?” “가장 심할 때, 가장 편안할 때 통증점수는 얼마인가?”
T(Timing) 통증의 시간	“통증이 언제 시작되는가?” “통증이 일정한가, 간헐적으로 오는가?” “통증이 갑자기 시작되는가, 점진적으로 심해지는가?”

 

2. 통증의 평가 도구

1) 시각상사척도 (visual analogue scale)

- 약 10cm의 선으로 한쪽 끝은 ‘통증이 전혀 없음’, 다른 한쪽은 ‘가장 심한 통증’으로 표시하여 환자 스스로 통증의 정도를 표시하는 것

- 언어의 사용이나 연령 제한 없이 이용할 수 있다.

- 단점은 통증의 경험을 단순하게 취급하고 척도측정의 오류에 해당되는 가운데 집중되는 경향이 있다.

  

2) 숫자 통증 척도 (Numerical rating scale)

- 통증의 정도를 1~10까지 숫자로 말하도록 하는 것

- 앞이 안보이거나 손을 이용할 수 없는 사람에게도 이용할 수 있다.

 

3) 언어 통증 척도 (verbal rating scale)

- 통증의 정도를 언어로 나타낸 것으로 간단하고 쉽게 답할 수 있음

- 수술 후 급성 통증 정도를 확인할 때는 시각 척도보다 정확도가 뛰어나다.

 

4) Wong-Baker의 얼굴표정 척도

- 사람의 얼굴 표정을 기준으로 통증을 표현하는 방법

- 3세 이상 소아, 의사소통장애가 있는 성인 그리고 노인환자, 외국인에게 적용한다.

 

5) FLACC 척도 (Face-Legs-Activity-Cry-Consolability Scale)

- 3세 미만의 소아나 의사소통이 불가능한 환자에게 적용한다.

Ⅱ. 욕창위험도 사정

욕창은 주로 뼈 돌출부위에 가해지는 압력(신체부분을 내려 누르는 힘)을 제거하지 못한 결과 피부와 그 아래 조직이 손상되어 생긴다. 욕창은 특히 병원과 요양원을 포함한 장기 간호기관에서 문제가 된다. 욕창 간호실무 가이드라인에서는 주기적으로 욕창의 위험을 사정하여 조기에 중재를 수행하여 욕창을 예방함으로써 욕창 유병률을 감소시키는 것을 목표로 한다.

 

1. 욕창의 4단계

1단계	욕창발생의 신호인 지속적인 홍반
2단계	피부의 부분층 상실(찰과상, 수포, 얕은 구멍이 생김)
3단계	피하조직의 괴사나 손상이 있으나 근막까지는 침범하지는 않음
4단계	조직 괴사 또는 근육, 뼈 또는 건이나 관절 활액낭과 같은 지지구조의 손상이 있는 전층 손상, 침식과 굴이 나타날 수 있음

 

2. 욕창위험 사정도구

- 환자가 건강기관에 처음 방문했을 때와 환자의 상태가 변화될 때 언제든지 사용될 수 있다.

- 특정 위험요인들을 미리 알 수 있으며, 피부 통합성을 유지하거나 개선시키는 목표와 중재를 계획할 수 있는 사정자료를 제공한다.

 

1) Braden 척도

- 감각지각능력, 습기, 활동, 가동성, 영양, 마찰 및 전단력의 6개 하위 영역으로 이루어진다.

- 총 23점으로, 성인은 15~18점인 경우 위험성을 고려해야 하고, 13~14점은 중등도의 위험, 10~12점은 고위험, 9점 이하는 매우 위험하다.

 

2) Norton의 욕창 위험 사정척도

- 전반적인 건강상태, 정신상태, 활동, 가동성, 실금의 항목으로 총 24점이다.

- 15~16점은 욕창 위험의 지표로 볼 수 있다.

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Ⅲ. 낙상위험도 사정

모든 입원환자 및 보호자에게 입원생활 안내 교육 시 각종 낙상의 가능성을 주지 시키고 낙상위험 사정도구에 의거하여 낙상위험요소를 사정한다. 모든 연령에서 낙상은 발생하지만 영아나 노인에게 특히 더 빈번하며, 낙상 후 신체손상 정도가 다른 연령에 비해 심하다. 낙상은 골절을 초래하고 자신감을 저하시킨다. 낙상에 대한 두려움은 활동의 감소와 근력의 저하를 야기하고, 이 모든 것은 낙상 위험을 다시 증가시킨다. 따라서 간호사는 낙상 위험도 사정과 예방을 지속적으로 해야 한다.

 

1. 낙상 사정 도구 (Morse fall scale)

- 낙상의 경험, 이차적인 진단, 보행 보조, 정맥수액요법, 걸음걸이, 의식장애 6개의 항목으로 이루어지며 51점 이상인 경우 고위험 환자, 25~50점 저위험 환자, 25점 미만은 낙상 위험이 없는 환자이다.

 

2. 낙상 예방 간호

- 입원 시 대상자에게 병실 환경과 호출 장치에 대해 설명한다.

- 대상자의 보행과 이동능력에 대해 주의 깊게 사정하고 필요시 보행기를 제공한다.

- 특히 밤에 낙상 가능성이 있는 대상자는 집중 관찰한다.

- 대상자가 도움이 필요할 때 호출 장치를 이용하도록 격려하고 호출 장치를 침대 가까이에 둔다.

- 침상 옆 탁자와 침상 위 탁자는 침대나 의자 가까이에 두어 대상자의 손에 닿지 않아 손을 뻗었을 때 균형을 잃지 않도록 한다.

- 병원 침대는 항상 낮게 한다. 휠체어에서 침대로 이동시 휠체어 잠금장치를 잠근 후 이동한다.

- 화장실과 욕실에 비치된 손잡이와 복도의 안전보조대를 이용하도록 격려한다.

- 미끄럼 방지 신발을 신도록 한다.

- 정돈된 환경을 유지한다. 특히 전기 줄이 발에 걸리지 않도록 하며 가구는 방해가 안 되는 곳에 둔다.

- 혼돈 대상자를 위해 침상난간보다 갭려적 간호중재를 실시한다. 통증은 주관적이기 때문에 확실히 통증을 사정하고 관리하기가 어렵다. 통증을 사정 및 관리하기 위해서는 환자와 간호사 간의 라포 형성이 우선되어야 하며 간호사는 환자가 통증을 어떻게 묘사하고, 통증에 미치는 영향이 무엇인지, 통증을 완화시키기 위한 환자의 대처 전략은 무엇인지 등을 확인한다.

통증 사정의 목표는 ① 적절한 통증관리법을 적용하기 위해 환자의 다각적인 통증 경험을 확인하고 ② 환자의 치료 목표와 자기 관리할 수 있는 자원을 확인하는 것이다. 통증은 치료를 시작할 때부터 규칙적으로 확인하고 중재 수행 후에는 반드시 사정하여 중재의 효과를 확인하고 이후의 치료의 방향을 정하도록 한다. 또한 새로운 통증이 발생하지 않는지 확인한다.