자간전증 간호진단 임신성 고혈압과 관련된 산모의 조직관류변화

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간호학과 케이스 스터디(Case Study) 작성방법 TIP

 

간호진단	임신성 고혈압과 관련된 산모의 조직관류변화
간호사정	주관적 자료	“혈압도 높고, 머리가 너무 아파요”
	객관적 자료	- 진단명 : preeclampsia - 입원 시 BP 160/100mmHg - 하지부종 +1 - 요분석검사 : protein +3 - chest PA&AP : 폐부종 , 심장비대 관찰
간호목표	단기 목표	대상자는 분만 후 3일 이내 혈압이 내려가고 요단백 수치가 정상수치가 된다.
	장기 목표	정상적인 조직관류 상태를 유지하여 산모와 태아의 안녕상태를 유지한다.
간호계획			이론적 근거
▶ 활력징후를 4시간마다 측정한다. (BP는 두 시간마다 측정한다)			혈압은 140/90mmHg 이상일 때 혹은 개인의 수축혈압 30mmHg이상 또는 이완기압 15mmHg이상 증가할 때 고혈압
▶ 처방 받은 약물을 투약한다.			MgSO4는 혈관을 확장하여 혈압을 하강시킴으로써 경련을 예방한다.
▶ 눈꺼풀, 다리 등을 관찰하여 부종의 분포, 정도를 사정한다.			교질 삼투압의 감소로 체액이 간질강으로 이동하여 부종이 발생한다.
▶ 환자의 시력과 의식 수준을 사정하고 두통이나 시야장애에 대한 호소증상과 변화가 있는지 확인한다.			자간전증은 중추신경계 증상으로 시야 흐림, 두통이 나타날 수 있다.
▶ 혈액순환에 좋은 자세에 대해 교육한다.			Lt. lateral position으로 침상휴식을 취하게 하는데, 이 체위는 혈압하강, 태아 태반 관류의 증가, 신장으로 혈액순환 촉진 및 이뇨의 증가로 혈관 외액이 혈관 내로 돌아오게 하며, 내인성 카테콜라민 생성을 감소시킨다.
▶ 활동제한을 하고 침상안정을 취하게 한다.
▶ 식이에 대한 교육을 한다.			다량의 수분과 염분섭취는 수분정체를 가중시킨다.
▶ FHT(태아심음)와 NST(비자극검사)를 지속적으로 모니터링한다.			FHR는 아기의 안녕상태를 반영한다.

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간호수행

▶ 활력징후를 4시간마다 측정하였다. (BP는 두 시간마다 측정하였다)▶ 활력징후를 4시간마다 측정하였다. (BP는 두 시간마다 측정하였다)- 6/15 06:40 아달라트오로스정 1T PO , 삼진히드랄라진염산염주사 5mg IV - 6/15 13:00 NS60cc+MgSO4 2A mixed 200cc/hr 투여 - 6/16 17:45 베타신 10mg IV   ▶ 눈꺼풀, 다리 등을 관찰하여 부종의 분포, 정도를 사정하였다. - 하지부종 +1 관찰됨   ▶ 환자의 시력과 의식 수준을 사정하고 두통이나 시야장애에 대한 호소증상과 변화가 있는지 확인하였다. - 6/13 06:30 “뒷목부터 머리앞에까지 아파요” → 6/13 10:00 “아픈거 좀 괜찮아졌어요” - 6/16 13:00 “머리가 좀 지끈거리고 아파요” - 6/16 17:00 “머리 계속 아파요” → 6/16 18:00 “머리 아픈거 좀 나아졌어요”   ▶ 혈액순환에 좋은 자세와 침상안정을 취하도록 교육하였다. - Lt. lateral position으로 침상안정을 취하도록 교육하였다. → 대동맥이 눌리지 않게 하기 위함   ▶ 식이에 대한 교육을 하였다. - 고단백 저염식이를 섭취하도록 교육하였다. - 다량의 수분섭취를 피하도록 격려하였다.   ▶ FHT와 NST를 지속적으로 모니터하였다.

간호평가

- 6/18(분만후 3일) 혈압 121/88 요단백(+1)로 감소하였다. - 6/19(퇴원)시 산모와 태아는 안녕상태를 유지하였다.