호스피스 말기 환자의 심리적 변화

1) 엘리자베스 퀴블러로스의 심리적 단계와 간호 중재 -> 사별가족 심리적 변화와 유사

- 심리적 단계를 거치기는 하지만 똑같은 순서로 진행되는 것은 아님

- 심리적 단계가 중복되기도 하고 바뀌어 나타날 수도 있음

- 심리적 단계가 어떤 단계는 전혀 나타나지 않으나 -> 대부분의 환자들에게서 유사한 과정을 볼 수 있음

① 부정의 단계	- 무의식적 방어기제의 도움을 받는 정상적 심리 -> 불안을 감소시키는 심리적인 방어기전 - 가장 가치 있는 것을 상실할 때 보이는 자연스러운 반응 중 하나 - 대부분의 사람들의 첫 반응은 충격과 불신 - 이해하지도 인정하지도 못함   (반응) - 타인의 일인 것처럼 심각하지 않게 병이나 증상을 말한다. - 죽음이나 자신의 병에 대해 말하지 않으며, 만일 말이 나오면 즉시 말머리를 다른 것으로 돌린다. - 의학적 방법이 아닌 치료법이나 기타 이해할 수 없는 해결책을 시도하려 한다. - 진찰해서 얻은 진단을 틀렸다고 생각하고 다른 병원을 순례하며 수없이 반복되는 진찰을 받거나 틀린 진단을 믿으려 한다. - 병으로 인한 신체적 외모의 급작스러운 변화를 인정하려 들지 않는다.   (진술) “아니다. 내게 그러한 일이 일어날 수 없어” “난 안 믿어, 믿을 수 없어” “내가 죽기에는 아직 너무 젊어, 검사결과가 모두 틀렸어!” “다른 의사에게 가봐야 겠어!”   (간호중재) - 부정하고자 하는 요구의 존중 : 하나의 과정으로 수용 - 개인의 부정하는 말을 경청하는 것이 중요하다. - 다른 생각이나 감정이 갈등이나 고통을 유발하고 있는지 사정 - 대상자가 현실을 수용하는 고통을 참기 힘들 때 부정을 계속 사용할 수 있다는 사실을 이해   (부정의 보호적 기전) - 받아들일 수 없는 현실을 한꺼번에 인정함으로써 나타날 수 있는 부작용 예방 - 상실을 인정함으로써 지나친 스트레스의 영향으로부터 자신을 보호 - 견딜 수 없는 정보로부터 자신을 보호, 고립과 위축을 유도함으로써 정서적 대응을 도움 - 더 이상 고통스런 사실을 깨닫는 모험이 준비되지 않았다는 신호
② 분노의 단계	- 죽음이 자신 앞에 닥친 현실임을 직면할 때 나타남 & 질병에 대한 인정의 반응 - 죽음에 대한 분노를 느끼는 동시에 살아있다는 확증을 얻는다. - 직면하고 싶지 않은 현실을 직면하면서 생기는 두려움의 결과 -> 분노, 격분, 원한, 시기(질투) - 조절력과 인내력의 상실, 좌절감, 무력   (행동양상) - 파괴적인 행동 - 투약이나 치료의 거절 - 비현실적인 요구 - 기물 파손 - 소리를 지름 - 타인을 위협 - 비논리적인 행동 - 사랑하는 사람, 의사, 간호사, 자원봉사자, 신에게 분노를 투사     (진술) “왜 이런 일이 나에게 일어나는 가?” “나는 정말 좋은 사람이었는데,,, 나쁜 사람에게는 일어나지 않는가” “내가 이런 지경이 되도록 우리는 무엇을 했단 말인가?”   (분노의 이로운 기능) - 끝마치지 않은 일을 완전하게 하기 위한 에너지 제공 - 변화를 위한 긍정적인 힘, 삶 - 신체적 간호요구 증진 -> 통증표현↑ - 필요한 투약이나 치료가 잘 지켜지고 더 나은 간호를 받을 수 있음 - 돌봄 제공자들에게 환자의 현실적인 고통을 이해하게 함   (분노의 부정적 결과) - 고독감 증가 - 관계 형성의 악화 - 정신적인 분열   (간호중재) - 상실에 대해 대처하고 행동의 안정(자제력)을 유지하도록 돕는다. - 환자는 자신에 대한 관심과 살아있는 인간으로서의 대우를 받기 원한다. - 분노를 강화하지 않도록 - 분노를 이해하고 그 분노를 완화시키기 위해 어떤 노력을 하고 있는지 구체적으로 알려주어야 한다. - 분노를 표현하는 것을 꾸짖지 말고 말로 감정을 털어 놓도록 격려한다. - 조용하고 관심 있는 태도로 대상자에게 접근 -> 분노감의 이유에 대해 이야기 하게 한다. - 환자는 모든 가능한 통제력을 가지도록 하고 동시에 그들이 버려지지 않을 것임을, 필요시 언제나 도움을 받을 수 있고, 나타날 증상과 징후들이 조절될 수 있음을 확신시킨다. - 의사소통기술의 개선방법 교육 - 신체적 긴장완화방법 : 호흡조절, 점진적 근육이완 등
③ 타협의 단계	- 현실을 직시하고 적응하기 시작하는 단계 - 심리적으로 타협은 죄책감과 관계가 있다 & 죄의식을 다루려는 시도 - 타협의 대상 : 절대자 혹은 신, 자신 - 타협의 내용 : 생명 연장, 육체적 고통과 어려움이 없기를 바라는 소망, 통제력 회복을 위한 노력 - 타협을 하는 심리 : 불행을 뒤로 미루어보자는 것 - 임종 과정에서 중요한 단계, 죽음을 피할 수 없다는 것을 지각, 무능력을 확인하기 시작 - 협상 행위가 완치로 이어지지 않음을 자각할 때 – 황폐화해지거나 우울해짐   (진술) “만약 내가 나으면 내가 가진 돈을 모두 교회에 기부할거야” “만약 내가 나으면 결코 술을 마시지 않고 다시는 누구에게도 상처주지도 않을거야” “내가 믿음이 깊고 기도를 열심히 한다면 신이 나를 낫게 해주실 거야” “내가 많은 돈을 기부하면 나를 좀 더 살게 해주시겠지” “내가 좀 더 나은 사람이었다면 이런 질병으로 벌 받지 않았을걸”   (간호중재) - 타협의 방법을 이용하는 이유를 사정한다. - 죄의식을 표현하도록 돕는다 & 이해와 수용 필요 - 말기질환을 치료하고자 하는 노력의 시도를 비판하지 않는다 - 긍정적인 사고, 기도, 묵상이 치유의 결과를 나타나지 않는다 해도 이러한 노력들은 남은 기간 동안의 환자의 삶의 질 증진에 기여한다. - 경청, 재 확신, 질병현상에 대한 정보 제공 - 피상적인 가벼운 답은 피한다 : “모든 것이 잘 될 거에요” “그건 당신의 잘못이 아니에요”
④ 우울의 단계	- 절망을 포함하므로 중재하기 어려운 반응 - 죽음의 불가피성을 깨닫기 시작할 때 나타나기 시작함 - 이전에 경험한 모든 상실, 가족 친구 가정 알려져 있는 모든 것의 상실감을 포함함 - 점점 지쳐가고, 약해지는 신체적 조건은 질병의 실체를 확인시켜 환자를 움츠려 들게 만듦 - 상실에 대해 쓸쓸하고 숙면론적인 생각을 하며 무력감, 무능감이 취약성을 더 높인다. - 임종과정의 중요한 부분 : 우울에 대한 이전의 대처 방법을 확인하고 우울을 다루는데 이용되는 방법이 무엇이든지 상관없이 환자의 현재의 긍정적인 태도를 지지하는 것이 중요하다.   (증상 및 징후) - 순한 환자가 되어 방에 틀어박혀 있고 말하지 않는 것 등으로 분노 표현 - 피로, 극심한 슬픔, 집중할 수 없음, 한숨, 불안, 불안정, 수면장애, 식욕상실 - 가족, 호스피스 팀원, 친구들도 우울이 나타남 - 환자의 에너지 고갈과 상호작용 감소는 가족들이 종종 거부당한 느낌을 갖게 함   (우울의 단계) 긍정적 측면 : 현실을 직시함, 체념함 부정적 측면 : 위축, 고독감의 증대, 환자 체념에 대한 가족의 거부감
⑤ 수용의 단계	- 상실에 대한 감정을 재조직함으로써 화해하고 죽음을 수용함 - 감정이 전혀 없는 상태 ‘머나먼 여정을 떠나기 전 취하는 마지막 휴식’ -> 행복 혹은 불행의 감정의 공백 상태 - “불가피성의 현실화” -> 체념이 아닌 사실을 그대로 받아들임 - 죽음을 수용하고 편하게 죽음을 준비하게 된다. - 죽음이 피할 수 없는 인생주기의 한 부분이라는 것을 깨닫는 것   (간호중재) - 침묵을 수용하고 부드러운 접촉의 제공 - 임박한 임종 징후들의 감소 ; 의학적 접근 - 자연스런 과정이고 정상적인 감정임을 가족들에게 설명한다. - 상실이 해결된 지금의 감정을 표현하도록 한다. - 희망(인생의 아름다운 마무리)을 갖고 행동을 계획하고 실시할 수 있도록 도움을 준다.
⑥ 희망	- 마음 밑바닥에는 ‘희망’이라는 정서가 자리잡고 있다 - ‘혹시 기적이 일어나서 살수 있지 않을까’ “불가피성의 현실화” -> 체념이 아닌 사실을 그대로 받아들임   (간호중재) - 완치 가망이 없으나 희망을 주는 간호를 제공받기 원한다. (터무니 없는 희망 xx) * 간호사가 줄 수 있는 4가지 희망 - 함께 최선을 다해보자는 말과 태도 - 도움이 필요할 때 언제든지 돕겠다는 말과 태도 - 정기적으로 방문하겠다는 말과 태도 - 환자의 욕구가 있을 때, 영원한 생명의 부활에 대한 소망을 가질 수 있게 안내 하는 것

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2) 말기 환자의 심리적 요구 ★

- 병환, 치료과정, 치료효과에 대해 알기 원한다.

- 증상이 좋아지고 병이 낫기를 원한다.

- 질병과 관련된 자신의 느낌과 이야기를 들어주기 원한다.

- 누군가 곁에 있어주기를 원한다.

- 사랑하는 가족의 돌봄을 받기 원한다.

- 질병으로 인해 수행하지 못하는 역할을 대신해주는 등 누군가 옆에서 실제적인 도움을 주기 원한다.

- 경제적 도움이 있기를 원한다.

- 칭찬, 용기, 격려해주고 희망을 주기 원한다.

- 지나간 삶을 돌아보고 정리하기를 원한다.

- 질병으로 인해 성장하기를 원한다.

 

3) 말기 환자의 심리적 돌봄 ★

- 경청하기

- 환자의 감정에 초점 맞추기, 이해하기

- 준비가 되지 않은 경우 감정을 강요하지 않기

- 함께 있어주기

- 환자의 자율성 존중해주기

- 격려해주기

- 환자가 죽음이라는 드라마에서 주인공이 되고 적극적 역할을 하도록 돕기

- 진실 알려주기 (환자가 원할 때)

- 환자들이 존엄하게 죽을 수 있도록 돕기

- 환자의 통증이 조절되도록 도와주기

- 환자가 유머감각을 키우고 웃을 수 있도록 돕기

- 사후세계의 가능성에 대해 생각할 수 있도록 도와주기