간호관리 의료수가

1) 우리나라의 국민보건계정

(1) 국민건강보험제도

- 우리나라는 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진함을 목적으로 생활유지 능력이 있는 국민을 대상으로 건강보험제도를 실시하고 있다.

- 적용대상은 국내에 거주하는 국민으로서 의료급여 대상자를 제외한 모든 국민이다.

(2) 의료급여제도

- 국가가 경제적으로 어려운 저소득 국민의 건강을 증진하기 위하여 진료비의 부담을 지원햊고 의료혜택을 제공하는 공적 부조제도의 한 방법

(3) 노인장기요양보험제도

- 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후에 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶과 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다.

2) 우리나라 의료수가 제도 ★★

(1) 행위별 수가

- 간호 개별행위 각각에 수가를 산정

- 일당수가와 방문당 수가와 함께 병행하여 쓰이면서, 일당수가나 방문당 수가가 환자 중증도와 관계없이 평균비용으로 일괄 적용 되는 것을 보완해주고 있음

(2) 상대가치수가제도

- 미국의 자원기준 상대가치에 기반하여 의료행위 간 가치를 상대적으로 비교하여 화폐단위가 아닌 ‘점수’로 표현한 것

(3) 포괄수과제(Diagnosis Related Group, DRG) ★

- 환자에게 제공되는 의료 서비스의 양과 질에 상관없이 미리 정해진 진료비를 의료기관에 지급하는 제도

- 장점

: 불필요한 진료서비스 수량의 절대적인 감소

: 지불단위가 여러 행위들의 묶음으로 포괄함에 따라 진료비의 청구심사와 지불절차가 간단해진다.

: 심사업무량이 지금보다 대폭 감소되어 관련행정 업무량이 줄게 된다.

: 의료인과 보험자 간의 마찰이 준다.

: 의료기관의 자발적인 경영 효율화를 기대할 수 있다.

: 과잉진료나 의료의 오남용 등의 왜곡된 진료형태의 교정이 가능하다.

: 적정진료가 정착될 수 있어 총체적인 의료비용의 절감이 가능하다.

- 단점

: 의료서비스의 제공량이 최소화될 수 있다.

: 의료의 질이 저하될 수 있다.

: 새로운 기술의 개발이나 임상분야의 발전에 장애가 예상된다.

: 환자와의 마찰이 예상된다.

: 병원당국이 비용절감을 이유로 간호사의 적절한 채용을 기피하여 간호사의 업무가 많아지고 이직률을 높일 수 있다.

안과	백내장 수술(수정체 수술)
이비인후과	편도선 수술 및 아데노이드 수술
외과	항문수술(치질 등), 탈장 수술(서혜 및 대퇴부), 맹장 수술(충수절제술)
산부인과	제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술

·(4) 일당수가제 ★

- 가장 전통적인 방법으로 환자간호에 들어간 총비용을 환자의 총재원일 수로 나누어 환자 1인당 1일 평균비용을 산출하는 방법 -> 현재 우리나라 ‘간호관리료’

- 수가를 산정하는데 쉽고 간단한 방법이나, 서로 다른 간호요구량을 가지는 각 환자에 대한 비용을 정확히 산정하여 반영하지 못한다는 점이 단점이다.

- 2007년 4월부터 간호등급 가산율을 상향 조정하고 적정 기준 이하 등급의 의료기관에는 입원료를 감액하는 간호등급가산제

(5) 방문당 수가제 ★

- 가정간호와 같은 지역사회 간호분야에서 자주 쓰이는 방법

- 총비용을 총 방문수로 나누어 환자 1인당 방문당 수가를 산출

- 현재 우리나라 가정간호수가는 ‘기본방문료’ ‘교통비’ ‘개별행위료’로 구성

- 노인장기요양 방문간호사수가는 수가형태를 방문당 정액제로 한 가정간호수가에서 시간당 정액수가로 변경

 

3) 우리나라의 건강보험 지불제도 -> 행위별 수가제

(1) 지불제도 자체의 문제점

- 행위별 수가제도의 적정성에 대한 갈등이 끊이지 않고 여러 가지가 있지만 행위 수가제를 근간으로 하는 현행 건강보험 수가제도 자체의 문제점

(2) 구조적 문제점

(3) 운영상 문제점

- 진료의 왜곡현상, 의료기관별 수가는 환자의 대형병원 선호와 더불어 의료기관의 대형화를 부추기는 현상 초래

(4) 재정상 문제