갑상선 기능저하증 간호

- 갑상선호르몬 부족으로 대사가 저하되어 여러 신체 기관에 영향

1) 분류와 원인

- 병변 부위와 갑상선종 유무 및 병인에 따라 일차성(원발성), 이차성(중추성), 말초성 갑상선기능저하증으로 분류

- 일차성 : 갑상선에 병변이 생겨 갑상선호르몬 생산이 부족한 경우

- 이차성 : 시상하부의 TRH 분비가 감소하거나 뇌하수체의 TSH 분비가 감소되어 이차적으로 갑상선호르몬 분비 결핍

- 말초성 : 전신 말초조직 및 세포 수용체의 장애로 갑상선호르몬에 대한 내성이 있는 경우, 호르몬 분비 정상

[원인]

- 일차성 : 만성자가면역성 갑상선염(하시모토 갑상선염), 갑상선제거술, 방사선 치료로 갑상선이 파괴된 경우, 선천성 갑상선기능저하증

- 이차성 : 뇌하수체 종양이나 뇌하수체 수술, 방사선 치료로 인한 뇌하수체 손상, 출산 시 출혈 등의 원인으로 뇌하수체 기능 저하

** 갑상선 기능저하증의 95% 이상 일차성, 그 중 70~85%는 만성 자가면역성 갑상선염

 

(1) 자가면역성 갑상선기능저하증

자가면역성 갑상선 질환	임상경과	임상증상
그레이브스병	만성	갑상선종, 갑상선 안병증, 경골전 점액수종
하시모토 갑상선염	만성	갑상선종, 림프구 침윤, 섬유화
위축성 갑상선염 (원발성 점액부종)	만성	갑상선 위축, 섬유화
무통성 갑상선염 및 산후 갑상선염	일과성 혹은 만성으로 이행	갑상선종, 림프구 침윤

- 갑상선염(하시모토 갑상선염)에서 나타나거나 후기에는 정상적인 갑상선 조직이 거의 없는 위축성 갑상선염에서 나타남

- 1000명의 여성 중 4명, 유전적인 요소, 만성적으로 요오드에 노출되는 경우, 나이가 많아질수록 증가

- 조직학적으로 다량의 림프구 침윤이 특징적

- 갑상선호르몬의 생성에 중요한 갑상선 과산화효소가 anti-TPO Ab에 의하여 장애를 일으킬 수 있음

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(2) 점액수종과 점액수종혼수

- 갑상선기능저하증이 심해지면서 점액수종, 더욱 심해지면 점액수종 혼수 합병됨

점액수종

- 갑상선기능저하증이 매우 심해 혈중 T4가 거의 고갈되면 피부 밑에 프로테오글리칸이라고 하는 물을 끌어들이는 성질이 있는 점액성분이 축적되어 온몸에 비요흔성 부종이 생기는 상태

- 갑상선기능저하증 대상자가 감염, 약물사용, 호흡부전, 심부전, 외상과 같은 스트레스를 경험할 때 발생

- 고콜레스테롤혈증, 고지혈증, 단백혈증, 저나트륨혈증

- 치료하지 않으면 죽상경화증이 심해지고 저밀도 지단백(LDL)이 증가하지만 갑상선호르몬을 투여하면 완화

 

점액수종 혼수

- 치료하지 않은 중증의 갑상선기능저하증 환자에게 감염, 급성심근경색, 추위노출, 안정제나 진통제 복용 등 유발인자에 의해 저체온증, 혼수 등 중추신경계 및 심혈관계의 기능 장애가 심각하게 나타나는 상태

- 주로 일차성 갑상선기능저하증 환자 중 노인에게 잘 나타남

- 기초대사율의 급격한 감소, 호흡성 산증을 유도하는 과소환기, 저체온, 속발성 부신부전, 저혈당, 수분중독증 등

- 가장 특징적인 증상은 의식장애와 저체온, 저혈압, 서맥, 저나트륨혈증, 저혈당 및 저 환기 등

- 갑상선호르몬이 고갈된 상태이므로 치료 초기부터 다량의 호르몬(T4)의 정맥투여 필요, 점차 용량을 줄이고 의식이 회복되면 경구투여

: T3는 T4에 비해 작용시간이 빠르고 뇌혈관 장벽을 잘 통과하며 T4보다 권장하지만 용량과다로 부정맥 주의

: 심한 갑상선기능저하 시 부신기능부전이 동반되므로 hydrocortisone을 정맥투여

: 저나트륨혈증과 저혈당 교정

 

(3) 선천성 갑상선기능저하증 (=크레틴병)

- 선천적으로 갑상샘이 없거나 임신 중 산모의 요오드 섭취 부족으로 인해 요오드 대사에 결함을 초래하여 신생아에게 유발되는 갑상샘 기능저하증

- 출생 시 대부분 정상 10% 미만에서 지속적인 황달, 섭식문제, 근육긴장도 감소, 거대한 혀, 골성숙 지연, 제대탈장 등

- 제때 치료하지 않으면 신경학적 손상, 발육이상, 심장이상 등 초래 -> 조기선별검사 필요 (발뒤꿈치 채혈)

- T4를 투여하고 갑상선자극호르몬 농도에 따라 용량 조절

 

(4) 무증상 갑상선기능저하증

- 무증상 갑상선기능저하증은 불현성 갑상선기능저하증이라고도 하며 갑상선기능이 서서히 떨어지기 때문에 TSH의 증가에 의해 갑상선의 기능이 유지되는 기간이 있어 갑상선호르몬은 정상이지만 TSH가 증가되어 있음

- 증상은 거의 없고 TPO 항체가 있는 경우 1년에 4%정도에서 증상발현

- 매년 5% 환자들이 갑상선기능저하증으로 이환되므로 최소 6개월~1년에 한번씩 갑상선기능 검사 권고

 

(5) 임신과 갑상선기능저하증

- 임신으로 갑상선호르몬 결합단백 생산이 증가하고 태반에서 갑상선호르몬 분해가 증가되어 갑상선호르몬 대사가 증가하여 갑상선호르몬 복용 중인 환자의 경우 갑상선호르몬 요구량이 50% 정도 증가

- 임신 전 갑상선호르몬제를 복용했을 경우 임신 후 호르몬제의 양을 증가시키지 않으면 혈청 TSH가 증가

- 임신 6~8주 후에는 혈청 TSH와 유리 T4 수치를 측정하여 투여하고 있는 호르몬제의 양을 증량시키고 출산 후 임신 전으로 다시 감량

 

2) 임상증상

- 갑상선기능저하가 서서히 진행되는 경우 일반적으로 임상소견이 경미, 갑상선 절제 후 혹은 갑상선 호르몬 보충을 갑자기 중단하는 경우 뚜렷히 나타남

병리적 변화	임상증상
- 대사율저하, 영양요구량 감소 - 열생성 및 산소소모량 감소 - 말초혈관 수축 - 한선과 피지선 활동 감소 - 점액수종	- 전신 : 체온저하, 추위를 참지 못함 - 피부 : 차갑고 창백, 건조, 각질화, 비후 - 모발 : 가늘고 건조 잘 빠짐 - 점액수종얼굴 : 혀 비대, 말초부종, 잠긴목소리
- 탄수화물, 지방, 단백질 대사변화 - 단백합성, 포도당신생 및 당원저장 감소 - 간질액 증가 - 포도당 흡수와 세포이용 감소, 인슐린 분해 감소 - 지질대사(특히, 지질분해) 감소 (콜레스테롤 수치상승) - Erythropoietin 생성감소 - 장 연동운동 감소	- 식욕감소, 체중증가 (부종-비요흔성) - 상처치유 지연, 권태, 기면, 허약감, 감염에 취약, 저알부민혈증 - 점액수종성 조직 : 말초기관, 혀, 성대 - 당뇨환자는 혈당 저하 - 혈청 중성지방과 혈청 콜레스테롤 증가 (심혈관질환 증가) - 빈혈, 변비 - 피부와 손톱이 노란빛 - ALT, AST 증가
- 심혈관 기능 저하 - 대사저하상태 - 심근에 다당질 침윤 - 심박출량, 심근수축력, 박동감소	- 서맥, 심비대, 고콜레스테롤 혈증 - 심낭삼출액, 늑막삼출액, 수부배설 감소 - 혈압상승, 흉통 - 수분 저류, 저나트륨혈증 - 심전도상 PR간격 증가, P파 및 QRS군의 크기의 감소, ST파의 변화
- 중추신경계 기능 저하	- 무감동, 느리고 또렷하지 못한 언변, 기면, 졸림, 혼수, 감각이상, 심부건반사 느림
- 생식기능 저하	- 성욕감소, 불임증, 월경변화, 무배란, 정액감소, 발기부전
- 근골격계	- 근육, 관절 불편감

3) 진단

갑상선기능저하증 분류	T4	TSH	TRH 자극 검사
일차성	정상, 감소	증가	과장된 반응
뇌하수체성	감소	정상, 감소	무반응
시상하부성	감소	정상, 감소	정상, 지연된 반응
무증상	정상	증가

4) 치료 및 간호

(1) 약물요법

- 첫 진단을 받고 1년 정도 갑상선호르몬제를 복용 후 중단하고, 2개월 뒤에 다시 갑상선기능 검사에서 정상이 확인되면 약물중단 고려

- 갑상선수치가 안정되면 1년에 한 번씩 매년 검사

- 평생동안 호르몬 대체요법을 해야 할 필요성 강조 및 적정 약물용량에 대해 교육

- 하루 한 번 아침 식전 복용 -> 복용하는 것을 잊어버린 경우 하루 빼먹는 것보다 생각났을 때라도 복용

- 점액수종 혼수나 임신 시 진단된 경우 제외 소량부터 시작하여 점차적으로 증량

● Levothyroxin(T4) : 반감기가 길고 장시간 사용해도 부작용이 없어 널리 사용 / 효과까지 6주 소요

용량이 과할 경우 심방세동, 골다공증, 갑상선기능항진증 위험

● Liothyronin(T3) : 반감기가 짧아 단독으로 투여하는 경우 하루에 3~4회 투여, 혈중 T3 농도는 약물투여에 따라 변동 심함

전갑상선절제술 후 갑상선기능의 신속한 정상화가 필요할 때나 방사성 요오드 치료 전 사용, T4와 병용

(2) 간호중재

- 심장질환이 있는 경우 치료 용량보다 낮은 용량으로 시작 -> 과량 투여시 대사활동을 증진시켜 심근의 산소요구량이 늘어나 심장 부담이 증가하여 심근경색이나 심부전 초래

- 협심증, 호흡곤란 등의 증상을 주의 깊게 관찰

- 자극이 적은 환경 제공

- 추위에 민감해져 쉽게 오한과 추위를 느끼므로 따뜻하고 편안한 환경 유지

- 담요 제공, 직접 열을 쐬어주면 부담

- 대사기능 저하, 부종으로 체중이 증가하므로 일정한 간격으로 체중 측정

- 저칼로리(자주 먹는 것이 배고픔과 과식을 예방), 고단백, 고섬유식이

- 활동량 증가하도록 격려, 수분섭취량 증가하도록 격려

- 부종, 땀분비 감소로 인해 건조하고 거칠어진 피부로 손상을 받기 쉬우므로 붉은 반점이나 조직 손상의 징후가 없는지 관찰

- 목욕할 때 너무 뜨거운 물은 피하고 비누사용 자제 -> 목욕 후 로션 사용

- 휴식과 활동 계획, 규칙적 운동