뇌졸중(CVA) 간호

- 뇌의 혈류장애로 인해 중추신경계의 기능 장애가 나타나는 것
- 혈전, 색전, 출혈에 의해 뇌순환의 갑작스러운 장애로 인해 초래되는 신경학적 결손
 
1. 원인과 분류

구분	허혈성 뇌졸중 (80%)		출혈성 뇌졸중 (15%)
	혈전성 (60%)	색전성	뇌내 출혈	지주막하 출혈
원인	죽상경화증, 고혈압	심방세동, 승모판 질환, 심근경색, 죽상경화증	고혈압성 심혈관질환, 응고장애	뇌동맥류, 외상, 혈관기형
경고증상	TIA(대상자의 약 30~50%)	없음	두통(대상자의 25%)	두통(흔함)
활동관련	휴식 중 발병	활동과 관련 없이 발병	활동과 관련하여 발병	머리 외상과 관련하여 발병
의식수준	깨어있음	깨어있음	무의식	무의식
경련	드물다	드물다	흔하다	흔하다
뇌척수액	정상	정상	혈액성	혈액성
질병 진행 및 예후	증상이 서서히 발현, 몇 주에서 몇 달후에 단계적으로 호전	갑자기 발생하고, 빠르게 호전되는 편 의식 있는 두통 호소	24시간 이상 진행시 예후불량, 혼수 시 치명적, 영구결손 가능성 있음	갑자기 발생, 혼수 시 치명적, 영구결손 가능성 있음

* 일과성 뇌허혈 발작(Transient ischemic attack) - 혈관의 수축으로 인해 혈액의 흐름이 일시적으로 중단되어 국소적인 대뇌허혈이 발생하는 단순 가역성 신경계 기능장애로 후유증 없이 회복됨 - 흔히 1~2시간 이내 회복되고 드물게 24시간까지 지속되는 경우가 있으나 곧 뇌혈류가 정상으로 돌아옴 - 호발부위는 총경동맥의 분기점이고 흔한 증상은 다리, 팔, 손, 입부분의 갑작스런 허약감이나 마비, 언어양상의 변화, 한 쪽 눈의 시야 장애 등 - TIA 이후에 뇌졸중이 발생할 위험은 첫 2일 이내가 가장 높으며 첫 3개월 내 발생할 위험은 10~15%이다. 따라서 TIA가 발생하면 신속히 검사하고 치료받도록 한다.

 
2. 병태생리
- 혈전 또는 색전에 의해 뇌내 혈액공급 일시적 중단
- 고혈압 등으로 인해 뇌내출혈
- 뇌의 저산소증
- 뇌 신진대사 부전
- 뇌조직 손상과 국소적인 신경학적 손상
 
3. 임상증상

전대뇌동맥	- 전두엽 앞부분에 혈류를 공급한다 - 폐색 시에는 반대측 상하지 마비가 발생한다. 보통 하지의 마비 정도가 상지에 비해 더 심하다 - 정서장애, 성격장애, 의지결여, 무언증, 요실금 등의 증상을 보인다
중대뇌동맥	- 전두엽과 두정엽의 광범위한 부위에 혈류를 공급한다 - 전두엽에는 운동중추가 있으며 이곳이 손상되면 손상된 반대측 팔, 다리에 마비가 온다. 대부분 마비된 부위의 감각장애도 함께 동반된다. - 상위운동뉴런 장애 상태의 안면마비, 구음장애 등도 나타난다 - 좌측 대뇌는 언어중추를 포함하므로 실어증이 동반되며 폐색된 위치에 따라 운동실어증, 감각실어증, 전실어증 등이 나타난다.
후대뇌동맥	- 후두엽에 혈류를 공급한다. - 폐색시에는 시방사의 손상에 기인한 반대편 동측반맹이 특징적으로 나타난다.

- 뇌혈류는 윌리스환을 이루어 경동맥계와 척추기저동맥계가 서로 연결되어 있음 -> 하나의 혈관이 폐색 되었을 때 다른 부위의 혈류가 측부순환을 형성하여 허혈 부위의 혈류공급을 도와줌

우뇌 손상(우뇌졸중) - 좌측마비 (반신마비) / 좌측무시 / 공간-지각결손 - 문제를 부정하거나 축소하려는 경향 / 급하게 행동함, 주의집중↓ - 충동적, 안전의 문제 / 판단손상 / 시간개념손상

좌뇌 손상(좌뇌졸중) - 우측마비 (반신마비) / 언어,말손상, 실어증 - 좌우구별손상 / 천천히 행동함, 조심성 있음 - 결손에 대한 인식, 우울, 불안 / 언어, 수학 관련 이해력 손상

2) 운동기능장애
- 대뇌피질의 운동영역이나 추체로의 손상으로 인해 발생
- 뇌간, 소뇌의 손상 : 측부전마비, 사지부전마비, 운동실조
- 수의근 조절 손상 : 심한 불구
- 중대뇌동맥 손상 : 상지 쇠약이 더 심하게 나타나고, 손상 받은 어깨는 내회전 되고 고관절은 외회전 되며,, 침범받은 발은 내번됨
 
3) 의사소통장애
★ 실어증 : 언어의 처리과정에 장애가 생겨 언어의 이해와 합성에 이상이 생긴 경우를 말하며 언어중추에 혈액공급이 차단될 때 발생하고 우성반구가 손상되었을 때 나타난다.
- 감각성 실어증 = 베르니케 실어증 : 언어이해 능력 장애
- 운동성 실어증 = 브로카 실어증 : 언어구사능력의 장애
- 구음장애 : 언어를 이해, 문법이나 문장 구성에 장애가 없고, 읽고 쓸 수 있지만 발음장애와 느리고 어눌한 언어구사
- 연하곤란
 
4) 감각 지각의 변화
- 우측 뇌졸중 -> 감각 지각 장애가 심함
- 두정엽의 손상은 자신의 병에 대해 정확하게 인식하기 어려움
- 실인증 : 시각, 청각, 촉각 또는 기타 감각 정보의 해석 장애 / 감각은 있으나 물체를 인식하지 못함
- 편측 무시 현상 : 자신의 신체 반쪽을 인지하지 못하는 것으로 시력이 정상일지라도 특정 부분을 인지하거나 보지 못함
- 동측성 반맹증 : 두정엽과 측두엽의 병변에 의한 시각장애 / 걸음과 자세와 같은 운동수행 문제를 유발 / 실행증이 나타남
 
5) 정서적 불안정 : 우울, 신체상 변화
 
6) 인지기능장애
- 좌뇌손상 : 언어와 관련된 기억문제, 판단 어려움
- 우뇌손상 : 매우 충동적
 
7) 배설장애
- 부동, 복부 근육의 쇠약, 탈수, 배변반사의 감소
 
4. 진단

컴퓨터단층촬영술	경색 : 발생초기 24시간 안에 중간 정도의 밀도의 조직 감소가 나타남 출혈 : 고강도의 음영이 관찰됨. 즉시 확인 가능
자기공명영상	뇌손상 범위 결정, 초기 허혈성 뇌손상 확인 가능
요추천자	두 개내압 상승 확인, 혈액이 섞인 뇌척수액으로 지주막하 출혈 확인가능
뇌파 검사	병소 주위에 국소적 서파가 나타남
뇌혈관 조영	혈관 이상 확인
뇌스캔	경색, 혈종, 동정맥 기형은 관류 저하가 나타남
경동맥 초음파	경동맥의 혈관 이상 확인
도플러 초음파	혈류의 방향과 속도 확인
심전도	뇌졸중의 원인이 심장성인지 확인
PET	뇌손상의 범위 확인, 뇌의 대사 활동 상태 확인

 
 
5. 치료 및 간호
- 3시간 이내 치료를 시작하는 것이 효과적이므로 환자를 평가하고 검사하는 병원 내의 과정을 감안하여 60분 이내에 병원에 도착해야 함
만성 허혈성 뇌졸중 : 약물치료, 뇌졸중 위험인자의 적극적인 교정, 합병증 예방과 재활치료 중점
출혈성 뇌졸중 : 혈압상승을 조절하고 기도유지 및 안정을 취하는 것
 
1) 급성기 간호
(1) 호흡간호
- 기도의 개방성을 유지하면서 산소를 공급
- 의식저하가 있으면 연하곤란으로 인한 흡인성 폐렴의 발생우려가 있으므로 필요한 경우 비위관을 삽입하여 위 내용물 제거
- 의식장애가 심하면 기관절개술
(2) 저체온 유지
- 지속적인 발열은 신체대사율 증가, 신경전달물질의 유리 등으로 뇌손상이 악화되므로 고열이 나타나는 경우 체온을 낮춤
(3) 심혈관계 간호
- 우측 중대뇌동맥 영역의 뇌경색 시 심전도의 변화와 부정맥 관찰
(4) 혈압조절
(5) 혈당조절
(6) 뇌압조절
- 머리를 20~30도 정도 올려주거나 이뇨제 투여
 
2) 약물요법
- 혈전용해제 (t-PA) : 뇌졸중 발생 3시간 이내 정맥으로 0.9mg/kg을 투여하는 것이 가장 효과적
- 항혈소판제 (aspirin) : 급성 허혈성 뇌졸중 치료에 사용
- 항응고제 : 혈전성 뇌졸중 환자에게 사용 xx
 
3) 수술
- 두 개강 내외 우회술 : 중대뇌동맥의 혈류 부족이 발견되면 실시 / 두 개절개술을 시행하여 두피동맥과 중대뇌동맥을 외과적으로 문합하여 두 개 내로 공급되는 혈액량을 늘림
- 경동맥 내막절제술 : 협착상 혈관의 색전성 혈전 제거를 위해 경동맥을 절개하여 동맥경화성 물질이 쌓여 있는 혈관 내막을 제거하는 수술
- 뇌동맥류 수술 : 잠재적 파열의 위험이 있으므로 파열되기 전에 수술로 제거 -> 동맥류 직접 경부 결찰술, 코일색전술
 
4) 뇌조직관류유지
- 신경학적 평가 주기적으로 사정
 
5) 감염 예방 및 간호
- 요로감염
- 흡인성 폐렴
 
6) 적절한 영양 상태 유지
- 식전, 식후 구강간호 실시
- 환자의 머리와 목을 턱과 함께 약간 앞으로 당겨 내려 음식을 충분히 씹기 전에 넘어가지 않도록 해야 함
- 마비되지 않은 쪽으로 씹게 함
- 액체성 음식보다 연식이나 반연식으로 준비, 지나치게 뜨겁거나 차가운 음식제한
 
7) 체위유지와 욕창예방
- 침범된 쪽(마비되지 않은 쪽)으로 조심스럽게 돌려 눕히기
- 편마비가 온 쪽은 베개로지지(어깨, 팔 등), 손에는 hand roll을 쥐도록
- 편마비 쪽 둔부-무릎까지 홑이불을 말아 대어 줌(다리의( 외회전 방지)
- 슬관절 아래에 베개를 대어 굴곡 유지(강직 방지)
- foot drop 예방을 위해 발목이 높은 신발이나 발판 적용
 
8) 심부정맥혈전증 예방과 운동 : 조기이상, 둔근힘주기와 사두근 힘주기 운동
 
9) 반맹증 간호
- 시각이 완전한 쪽에서 환자에게 접근
- 완전한 시야 쪽에 문이 위치하도록 환자 위치 조정
- 머리를 이쪽저쪽으로 돌려 감소된 시야 보상하도록 교육
 
10) 실어증 환자 간호
- 대상자 이해 수준 및 언어사용 파악
- 단어카드, 그림, 컴퓨터 등 보조기구를 이용
- 자연스러운 음조로 천천히 말하기, 간단한 단어, 짧은 문장, 충분히 시간을 주어 경청함
- 환자와 같은 높이로 앉고 눈 맞춤 유지
- 손잡기 등 신체 접촉
 
11) 실인증과 실행증 간호
- 사물을 인지하거나 확인할 때 모든 감각을 이용하도록 격려
- 일상적인 물건을 말하고 인식하는 연습을 반복하도록 함
- 단순한 것부터 순차적으로 정보를 제공함
 
12) 부정 혹은 환측 무시 환자의 지지
- 자신의 상태를 부정하거나 환측을 무시하는 환자는 환측을 확인할 수 있도록 환측을 보고 만져볼 수 있도록 함
- 환측도 돌보고 간호해야 함을 강조 -> 전신 거울을 보도록 함