두부손상 간호

- 외부의 물리적인 힘에 의한 직접, 간접적으로 머리에 충격이 가해져 신경기능의 이상을 초래하여 정상적인 뇌기능에 장애가 있는 것

 

1) 원인 및 병태생리

(1) 1차 손상

- 두피, 두개골 및 뇌에 직접 가해지는 충격과 손상에 의함

① 두개골 골절

- 두 개내출혈이나 뇌척수액 누출이 동반됨

- 선상골절 : 두개골의 연속성이 파괴됨

- 함몰골절 : 두개골의 작은 부위에서 강한 외력이 집중되어 뼛조각이 주위 정상 두개골보다 두 개강 안으로 함몰된 골절

- 두 개저골절 : 전두엽과 측두엽의 기저부위를 따라 골절 / 귀뒤반상출혈(Battle’s sign), 안구 주위의 반상 출혈(Raccon’s sign), 뇌척수액의 달무리 징후(Halo sign, ring sing) 등이 나타남 / 뇌척수액이 귀, 코에서 흘러나오거나 뇌신경 손상증상

- 코나 귀로 누출되는 액체가 뇌척수액인지 확인하려면 혈당 검사 용지를 사용해서 누출된 용액에 당이 있는지 확인

[치료 및 간호]

- 절대안정

- 뇌척수액의 누출은 무균적으로 처리하며 감염방지를 위해 광범위 항생제 사용

- 머리를 상승시킨 자세를 유지, 의식 상태 관찰

 

② 뇌손상

- 뇌진탕 : 갑작스러운 물리적 힘에 의해 일시적 의식상실이 동반됨 / 구토, 현기증, 신경성 불안정, 잠시 의식소실

- 뇌좌상 : 타격 부위에 손상이 오는 충격병변과 뇌의 움직임 때문에 초래되는 충격-반충격손상에 의해 타격 반대 부위에 반충격병변이 발생 / 신전자세의 혼수상태, 의지결여, 공격적, 호전적, 섬망, 무의식, 혼수

- 뇌열상 : 뇌조직이 찢어지는 것으로 함몰 복합 골절과 함께 나타남 / 뇌 실질 출혈이 동반, 국소적 전신적 증상, 혈종이 커지면 뇌압 상승

 

(2) 2차 손상

- 전신적 요인 : 저산소증, 저혈압, 고탄산증, 저탄산증, 고체온, 저혈당, 고혈당, 전해질 이상

- 두 개강 내 요인 : 뇌압상승, 뇌부종, 뇌출혈, 뇌탈출증, 두 개강내 지연성 혈종, 경련, 두 개강내 감염, 수두증

① 뇌압상승과 뇌부종

- 두부손상에 의한 혈괴, 저산소증으로 인한 국소 손상, 뇌출혈, 순환장애 등으로 인해 뇌압이 상승됨

- 뇌압상승 시 뇌관류압이 떨어져 뇌허혈을 초래하며 뇌탈출로 인해 뇌간 구조가 압박되면 치명적

 

② 경막외 혈종

- 두개골의 내면과 경막 사이에 형성

- 두개골 골절과 관련 있으며 출혈 초래(주로 동맥성 : 혈종이 빠르게 형성), 신경학적 응급상태

- 증상 : 손상 즉시 무의식발생 -> 의식명료기 -> 뒤이어 의식 수준저하, 동공산대, 혈종부위 안구운동 마비, 반대 측 반신부전마비, 뇌전증 발작, 두통, 구토 등의 증상

- 빠르게 수술로 혈종을 제거하고 손상된 혈관을 결찰, 폐쇄 해야 함

 

③ 경막 하 혈종

- 경막과 지주막 사이의 출혈 (주로 정맥성 : 혈종이 비교적 느리게 생성)

- 급성 및 아급성 : 손상 후 48시간 이내 발생 / 만성 : 외상 후 3주 이상이 경과되어 나타남

④ 지주막하출혈

- 외상에 의해 대뇌피질의 작은 혈관들이 파열되면 뇌지주막하에 혈액이 스며들어 뇌척수액과 혼합됨

- 이로인해 뇌 주위 압력이 상승하고 뇌압상승으로 두통, 경부강직 등의 증상이 나타남

- 응급처치 : 만니톨 사용, 두개골에 구멍을 내어 혈액을 배액함

 

⑤ 뇌내출혈

- 뇌조직 쪽으로 직접 출혈되어 발생(뇌의 실질세포 내에 혈종 형성)

- 증상 : 반신마비가 흔하며 혈종 위치에 따라 다양

- 수술로 혈종 제거

 

3) 치료 및 간호

(1) 손상의 경증에 따른 처치

- 머리손상은 손상의 기전과 중등도, 형태에 따라 분류

- 경증 (GCS 14~15점), 중증도 (GCS 9~13점), 중증(GCS 8점 이하)

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(2) 응급처치

* 기도유지

- 심한 두부손상은 저산소증이 동반되며 사망률이 상승함

- 심한 안면손상이나 상기도 손상이 있는 경우 기관절개술을 함

- 상태에 따라 기도 개방과 산소화를 유지함

* 혈압조절과 수액공급

- 급성기에 고장성 식염수를 사용, 뇌조직의 수분을 혈관으로 이동시켜 뇌부종과 뇌압상승을 예방, 저혈압이 지속될 때는 혈압상승제나 심장수축제를 사용

 

(3) 기도개방과 산소화유지

- 머리손상 환자는 뇌조직의 산소화와 관류를 적절하게 유지하기 위해 구강과 구강인두의 이물질을 제거하고 기도 청결을 유지해야 함

★ 두 개저골절과 뇌막의 열상이 없다고 확인될 때까지 비인두 흡인을 금함

- 필요 시 기관 내 삽관을 하거나 기관절개술을하고 기계환기를 실시함

 

(4) 적절한 뇌관류 유지

- 뇌압상승의 위험이 있으므로 ICP 자주 확인

- 활력징후를 1~2시간마다 측정하여 뇌조직 관류의 변화를 조기에 발견하도록 함

- 침상머리를 30도 상승하고 심한 경부 굴곡을 피하여 경정맥의 배액을 용이하게 하고 뇌부종을 감소시킴

- 체온이 상승한 경우 -> 뇌대사의 변화를 초래, 고체온을 조기에 치료해야 함

- 적절한 심박출량을 유지하기 위해 부정맥을 조기에 관리해야 함

- 삼투성 이뇨제 : mannitol

- 염증완화를 위한 corticosteroid 투여 후 혈액과 소변검사 시행

- 수분섭취를 제한 : ICP 상승 방지

- 정맥수액 천천히 주입 : 수분과다, 뇌부종 예방

 

(5) 감염 예방

- 귀나 코로부터 혈액이나 장액성 배액이 있는지 확인해야 함 -> CSF 유출

- 시상하부 손상으로 인한 발열의 경우 : 땀이 나지 않고, 체온 변동이 없으며 몇 주간 발열이 지속되므로 감염으로 인한 발열과 구분해야 함

 

(6) 적절한 영양 상태 유지

- 두부손상 중등도 이상인 환자 : 의식수준이 변하여 씹거나 삼키는 기능을 상실할 수 있으므로 혈관으로 영양수액을 공급

- 의식수준이 빠르게 회복되지 않을 경우 : 위관영양으로 영양을 공급