척추손상 간호

1) 원인 및 병태생리

- 교통사고, 낙상, 폭행, 자상, 운동 손상 등

(1) 물리적 기전

- 과굴곡 : 갑작스러운 감속으로 머리와 목이 심하게 굴곡될 때 / 자동차 사고나 다이빙 사고 / 제5~6경추에서 빈발

- 과신전 : 자동차가 충돌할 때 머리가 앞으로 쏠리다가 갑자기 뒤로 젖혀지거나 차 뒤를 들이 받히는 경우 / 제4~5경추, 제12흉추~제1요추

- 압박 :심한 수직 압박이나 과부하 / 다이빙, 추락사고 시 / 경추와 흉, 요추에서 흔히 발생

- 회전 : 목과 허리의 과도한 측면 굴절, 비틀림

 

(2) 병리적 단계

- 외상 후 수 시간에서 수 일 또는 수 주에 걸쳐 진행되며 처음 손상 시보다 범위가 더욱더 넓어짐

- 1차 손상차손상 : 압박과 허혈

- 2차 손상차손상 : 세포괴사 및 사멸

 

2) 임상증상

- 척수손상정도에 따라 완전 척수손상과 불완전 척수손상으로 나눔

- 완전손상 : 척수가 완전 절단된 상태로 손상받은 부위 이하의 운동, 감각 반사기능이 완전히 소실된 상태

- 불완전손상 : 손상 부위 이하에 운동이나 감각기능이 남아 있는 상태로 호전되는 경우가 많음

(1) 척수증후군 : 척수의 불완전손상에 의해 발생하는 것

- 중심성 척수증후군

: 경수 손상 시 일어나는 증상들 (경추 5,6,7)

: 상지의 운동장애가 심하고 손과 손가락 마비가 심함

: 하지는 운동기능의 불완전 상실 -> 방광과 장기능장애는 다양함

- 측방척수증후군 (브라운 씨쿼드 증후군)

: 환측의 근력약화, 팔다리 운동신경 마비, 진동 및 체위 감각의 상실

: 비환측의 통각 및 온도감각의 소실

- 전척수 증후군 : 환측의 운동력, 통각, 온도각 상실 / 위치각, 진동각 및 촉각 보존

- 후척수 증후군 : 환측의 운동력, 통각, 온도각 보존 / 위치각, 진동각 및 촉각 상실

 

(2) 척수쇼크

- 척수손상 직후에 손상 수준 이하의 모든 신경학적 기능 상실

- 척수 손상 후 30~60분 이내에 발생하고 단기간의 생리적 척수기능 혼란 상태

① 척수쇼크 초기단계

- 손상된 수준 이하에서 이완성 마비, 무반사, 무감각을 야기

- 쇼크상태 종료 : 가장 먼저 반사가 회복되는 구해면체반사의 유무에 근거

② 척수쇼크 후 반사항진

- 아주 약한 자극에도 비정상적으로 강력한 반사반응 야기

- 강직성 마비로 변하고 반사항진이 1~12개월 이상 지속되게 됨

③ 척수쇼크의 자율신경에 미치는 영향

- T6이상의 손상으로 대뇌에서 교감신경계 통제 불능

- 척수쇼크가 종료된 후 발생

- 원인 : 방광에 소변이 가득 찬 경우, 요로감염, 출혈성 방광염, 변비, 복부수술, 욕창, 혈관염, 폐경색, 저혈압 등

- 증상 : 심한 고혈압, 박동성 두통, 서맥, 과다발한, 흐린시야, 복시, 척수손상 이하 냉감

- 응급관리 : 원인 찾아 제거 -> 방광에 소변이 찬 경우 가장 많음 / High Fowler’s position 취하고 혈압 측정 / 도뇨관이 막혔거나 꼬였는지 보고, 방광 팽만 시 도뇨관 삽입

척수손상	상실된 근육기능	잔여 근육기능
C4 이상의 경추	호흡을 포함한 모든 기능	없음
C5	팔, 가슴 이하 (견갑골 상승 가능)	목
C6~7	팔 운동의 일부 가슴 일부 가슴 아래의 모든 운동	목, 가슴 운동의 일부, 팔, 손가락 일부
흉추 T1~6	몸통을 포함한 그 이하 (상지 사용 가능) 가슴 아래 모두	목, 팔, 가슴 일부
흉추 T7~12	허리 이하의 운동	목, 팔, 가슴 상부, 호흡기능 정상
요추	다리, 배변, 배뇨기능 상실	목, 팔, 가슴, 몸통
천골(S2~4)		요실금 조절
천골(S3~5)		변실금 조절

4) 치료 및 간호

(1) 환자의 척수 고정과 이송

- 척수손상 후 첫 1시간 이내의 처치가 손상 범위와 관련된 결손, 회복과 재활의 성공에 중요한 영향

- 척추 고정용 부목 위에 반듯이 눕히고 척추를 고정한 후에 이동

- 심폐소생술을 해야 하는 경우는 목의 과신전을 피하고 턱밀기법(jaw-thrust maneuver)으로 기도를 유지

- 환자를 이송할 때는 몸을 올바르게 정렬해야 하고 척추의 움직임을 예방하기 위해 통나무 굴리기 방법으로 움직여야 한다

 

(2) 응급처치

① 쇼크 확인

- 다발성 장기손상을 동반하기 때문에, 다른 출혈성 쇼크나 장기 손상이 있는지 확인해야 함

- 경수 또는 상위 흉수 손상이 발생하면 일시적으로 혈압이 떨어져 쇼크 상태 -> 다리를 들어 올리고 다리에 탄력스타킹을 입히며 혈관수축제를 정맥주사하여 혈압을 안정시켜야 함

- 40회/min 이하의 서맥은 심장마비를 초래할 수 있기 때문에 아트로핀 투여 등의 응급조치 필요

② 호흡유지

- 상위 흉추 골절 등으로 척수손상이 발생하면 늑간신경이 마비되어 흉곽 팽창이 안되므로 호흡곤란이 발생

③ 유치도뇨관 삽입

- 완전 마비인 경우 배뇨기능이 소실되므로 빨리 유치 도뇨관을 삽입하고 배뇨량을 확인

④ 혈압유지

- 저혈압을 예방하기 위해 정맥을 확보하고 수액을 공급함

 

(3) 정복과 골절

- 척추의 탈구나 골절에 의한 신경의 압박이 의심되면 곧바로 정복술을 실시

① 경추 손상

- Crutchfield tongs 견인, Gardner Wells tongs 견인 Halo vest 고정장치, Halter견인

- 연결핀을 삽입하는 부위의 출혈, 감염, 부종, 뇌척수액 유출 등을 관찰

- 의식상태, 동공반사, 운동 및 감각장애, 활력징후 등 두 개 내압 상승 증상 확인

② 흉, 요추손상

- 흉, 요추 골절의 경우는 효과적인 정복술이 불가능하여 골절 부위의 등 쪽에 베개를 위치하고 과신전 체위로 정복술 시행

- 흉요천추 보조기(TLSO)

 

(4) 약물요법

- 주로 고용량 스테로이드요법 사용

- 불완전마비의 경우 스테로이드는 염증성 반응 및 부종을 줄여 신경증상 호전시키고 악화 방지

- 손상 후 8시간 이내에 methylpredinsolone 30mg/kg를 정맥으로 투여 이후 덱사메타손을 점차 줄여가면서 사용

 

(5) 수술

- 척수의 압박이 계속 있는 경우

- 외과적 중재는 압박의 완화, 선열의 유지와 환자가 움직일 수 있도록 척수의 안정성을 증진과 재활에 참여하기 위해 시행

- 전척수 손상 시 척수의 압력을 최소화하기 위해 감압적 추간판절제술이나 외과적 융합술을 실시

 

(6) 세포이식치료

- 중추신경계의 자체 재생능력의 한계로 인하여 재생이 이루어지지 않는 환경을 극복하기 위해 외부에서 필요한 세포, 신경조직, 생화합물을 손상된 척수 신경조직에 이식하는 방법

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(7) 신체계통별 증상에 따른 간호

① 호흡기계

- 상부 경추손상 : 기도개발유지불능과 호흡양상의 변화

- C4이상 손상 : 호흡근을 지배하는 횡격막신경의 기능 장애로 호흡기능장애

- 척수 T6이상 부위 외상 : 횡격막 신경의 손상과 늑간근과 복근의 마비로 호흡기계 합병증의 위험이 큼

② 심혈관계

- 흉추 6번 위의 손상 : 교감신경계의 조절장애로 서맥이 발생하고 말초 혈관 확장으로 저혈압이 초래

- 주기적인 활력징후 측정으로 서맥이 발생하는지 관찰

- 체위성 저혈압, 시무정맥혈전증

③ 위장관계

- 척수손상 흔한 후유증 마비성 장폐색

- 수분섭취량 늘리고 고섬유식이 섭취, 고단백식이 섭취(단백 소실 지속)

- 좌약이나 완화제 투여

- 마비성 장폐색으로 인해 위장관으로 섭취가 불가능하므로 비경구영양을 시작하고 장음이 돌아오고 가스가 배출되면 점차 구강영양 시도

- 마비성 장폐색과 위팽만을 초래하므로 비위관삽입을 통해 복부팽만을 감소시켜야 함

- 하위운동신경원 손상으로 이완성 거대결장이 초래되었다면 손가락을 이용하여 변을 제거하고 위장운동이 활발한 오전 식후 30분~1시간 이후에 배변을 하도록 계획함

④ 피부계

- 2시간마다 환자 체위변경(통나무 굴리기)

⑤ 비뇨기계

- 신경인성 방광 : 배뇨곤란이 나타나는데 자극을 전달하는 통로인 척수 기능의 차단으로 소변을 볼 수 없게 됨

- 간헐적 도뇨를 하거나 ‘방광 두드리기’ 자극법 등 반사를 이용하며 신경인성방광은 방광훈련을 통해 신장기능을 보존

- 도뇨관 삽입으로 인해 비뇨기계 감염이 흔히 발생, 소변에서 냄새가 나거나 열이 나는 증상 모니터링

⑥ 생식기계

- S2~S4 상부 운동신경장애 : 반사적 발기 가능 심리적 발기 어려움

- 하부운동신경 손상 : 심리적 발기 가능 반사적 발기 어려움

- T6 이상 손상 시 자율신경과반사가 나타날 수 있어 정상분만이 어렵고 제왕절개해야 함

- 경구피임약 : 순환기계 합병증 증가시킬 수 있으므로 금지

⑦ 신경계 및 근골격계

- 흔한 합병증 경직(강직) : 자신의 의지로 조절이 안 되는 뻣뻣한 힘이 들어가는 것으로 안전을 위협하고 구축의 위험 증가

- 처방된 근육이완제사용

- 손상이 심하여 스스로 움직이지 못할 때는 압력을 분산시킬 수 있는 공기 매트리스 등을 이용, 필요하다면 운동회전침대를 이용하여 부동으로 인한 합병증 예방

- 손상 후 48~72시간이 지나면 운동 시작할 수 있음 -> 환자의 상태에 따라 능동적 수동적 운동함

- 손상받지 않은 신체 부위는 강화, 손상받은 부위는 수동운동으로 경축 예방

 

(8) 정상체온유지

- 흉수 T6 이상 손상 시 체온이 특이하게 변화, 교감신경의 조절 장애로 말초 체온감각을 시상하부에 전달하지 못해서 체온의 항상성이 유지되지 못하고 방의 온도에 따라 체온이 변화

- 체온조절장애는 경수손상인 경우가 흉수나 요수손상인 경우보다 심하게 나타남

- 손상 후 첫 72시간 동안 4시간마다 심부체온 측정하고 피부표면 온도 확인

- 환자의 보온을 위해 담요를 덮어주고 방 안의 온도 확인

 

(9) 통증과 자율신경 반사장애의 관리

- 만성통증 : 삶의 질 저하

- 척수손상으로 인한 통증은 자율신경 과다반사의 증상으로 혈압상승과 서맥, 부정맥이 나타날 수 있으므로 주기적으로 활력징후 확인

- 변비, 분면매복, 방광팽만 등 반사이상을 일으킬 수 있는 자극 최소화