만성 신부전(chronic renal failure, CRF) 간호

1. 정의

만성신부전은 신기능이 심각하게 저하되어 치료로 회복되지 않는 불가역적인 상태를 말한다. 만성적인 신질환이 수개월 이상 계속되어 신원(nephron)이 60% 이상 불가역적으로 감소된 상태로 3개월 이상 사구체 여과율이 60mL/min 이하일 때 진단을 내리게 된다.

2. 원인

만성신부전의 원인은 지역 및 나이 등에 따라 다르지만, 한국에서 주된 발병 원인은 당뇨성 신장 경화증(41%)이 가장 흔한 원인이다. 그 외에 고혈압성 신병증, 사구체 질환 및 낭성신질환, 세뇨관간질성 질환, 화학약품, 약물, 독성 물질 등도 유발요인이 된다.

3. 만성신부전의 단계

만성 신부전은 사구체 여과율 감소가 없이 가족력, 고혈압, 당뇨, 자가면역질환, AKI병력 등의 위험인자를 가진 상태를 0단계로 하고, 신장의 손상 정도와 기능 감소 정도에 따라 5단계로 나눈다.

단계	사구체여과율	특징	중재
0	>90	사구체 여과율 감소는 없지만 위험군	위험인자에 대한 검진
1	≥90	신손상이 약간 있으나 사구체 여과율이 정상이거나 약간 상승된 단계	위험인자에 대한 중재
2	60~89	신손상이 있으며 사구체 여과율이 약간 감소함	위험인자 제거
3	30~59	사구체 여과율이 중정도 감소함	질병과정의 지연
4	15~29	사구체 여과율이 심하게 감소함	합병증 관리, 신대체요법 준비
5	<15 or 투석	말기 신부전	신대체요법, 신장이식

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4. 증상 및 징후

만성 신부전은 신체의 모든 계통에 영향을 미치며, 이 중에서 심혈관계의 문제는 만성 신부전환자의 주요 사망원인이 된다.

신체계통	원인, 증상과 징후
전해질 불균형	- 나트륨 : 초기 수분 정체로 인한 저나트륨혈증, 말기 고나트륨혈증 → 고혈압, 부종 - 고칼륨혈증 : 요암모니아 배설을 저해하여 산증이 악화 → 대사성 산증 발생 (빈호흡) - 고인산혈증과 저칼슘혈증 → 속발성 부갑상선기능항진증
내분비계	- 인슐린에 대한 말초저항이 증가하고 신장에서 인슐린 청소율이 감소하여 당대사 장애
혈액계	- 조혈인자의 생성 감소로 인한 빈혈, 피로, 백혈구 감소증 - 혈액응고인자(factor Ⅲ) 감소, 혈소판 기능장애로 출혈시간 증가, 혈전형성
심혈관계	- 나트륨과 수분의 배설이 잘 되지 않아 고혈압 발생 - 고혈압 및 체내 노폐물, 빈혈, 고지혈증 등으로 인해 좌심실비대, 허혈성 심장질환 및 울혈성 심부전, 폐부종이 나타남 - 심낭액에 요독의 축적으로 심낭염 발생
호흡기계	- 대사성 산증 및 요독소로 인한 빈호흡, 요독성 악취 (호흡시 암모니아 냄새) - 기침 시 통증동반, 체온상승, 끈끈한 객담, 폐렴, 늑막마찰음, 폐부종, 악설음
위장관계	- 요독소의 축적 및 혈소판 활동변화로 식욕부진, 오심 구토, 위장관계출혈, 장마비, 설사, 변비, 구취, 복부팽만
신경계	- 요독소에 의한 뇌병변 → 기면, 혼란, 경련, 혼미, 혼수, 수면장애, 이상행동, 근육불안정
근골격계	- 칼슘대사장애로 인한 뼈의 통증, 골절증가, 골외 석회화, 신성골이영양증, 근위약, 심근의 섬유화
피부계	- 요독소와 혈소판 장애로 인한 창백, 색소침착(흙빛, 갈색), 소양증, 표피박리 반상 출혈, 미란, 요독성 서리, 발과 다리의 무딘 감각
비뇨기계	- 네프론의 손상으로 인한 요배설 감소, 요비중 감소, 단백뇨(→ 저알부민혈증, 부종 유발), 요중 나트륨 감소
생식기계	- 사구체 여과율 감소에 따른 호르몬 불균형, 대사산물 축적으로 불임, 성욕감소, 발기부전, 무월경, 이차성징 지연

** 요독증(uremia) : 신부전 말기(ESRD)에 현저하게 나타나는 증후군

원인 : 요독성물질의 체내축적, 대사와 호르몬 이상, 전신 염증반응으로 정상적으로 배출되는 신장의 능력이 저하 증상 : 대개 서서히 발생, 기면, 두통, 불안정, 무기력, 피로, 우울, 식욕 부진, 체중 감소, 지속적 오심과 구토, 짧은 호흡, 요흔성 부종 등 예후 : 독성물질이 제거되지 못하고 축적되어 요독성 뇌병증이 발생하면 영구적인 뇌손상을 초래

5. 진단

1) 과거력 및 가족력 확인
2) 소변검사, 혈액검사
: 요침사 이상, 단백뇨, 사구체 여과율 및 전해질 수치 등을 확인
3) 신초음파
: 가장 유용한 검사로 초음파 상에서 작아진 양측 신장((<8.5cm)을 확인하고 요로의 구조이상을 확인

6. 치료 및 간호

만성 신부전 치료의 목적은 신기능과 항상성을 최대한 유지하는 것이다. 초기에는 약물요법과 식이요법을 적용하지만 결국 대부분의 환자는 신대체요법이 필요하다.
1) 식이요법
(1) 단백질 제한 : 노폐물 배설저하로 인한 BUN 축적 방지 위함, 우유, 육류, 계란 등 양질의 단백질 섭취
(2) 저염식이 : 염류 섭취 시 체내 수분 재흡수로 부종이 심해지기 때문
식욕증진을 위해 나트륨 대신 향신료를 첨가
(3) 고칼로리 식이 (1,800~2,000kcal/day) : 단백질이화작용에 의한 BUN 상승 방지, 위장관 증상 시 싱겁고 소화되기 쉬운 음식제공, 충분한 탄수화물로 에너지 섭취
(4) 고칼륨식이 제한, 고인산식이 제한
(5) 철분, 칼슘, Vit. D 보충
(6) 수분섭취 : 초기 탈수 방지 위해 충분히 섭취, 신부전이 진행되면 수분배설이 어려워지므로 섭취 제한

2) 고칼륨혈증의 치료
(1) 심한 고칼륨혈증 : calcium gluconate 정맥주사
(2) 칼륨의 일시적 세포 내 이동 : bicarbonate 및 insulin 정맥 투여
(3) 칼륨의 체외제거 : 이온교환수지로 칼륨을 대변으로 배출

3) 고혈압 관리
(1) 혈압상승 억제제 투여 : 안지오텐신전환효소억제제(ACE inhibitor), 칼슘길항제(Ca2+ antagonist)
약물의 부작용 세심하게 관찰

4) 감염과 상처 예방
(1) 조직 손상은 감염을 일으키고 혈청 칼륨을 증가시키므로 피할 것
(2) 구강간호 시 부드러운 칫솔 사용
(3) 요흔성 부종 관리, 과로 피하기

5) 변비
(1) 변완화제 투여 → 흑색변 유무 관찰

6) 안위증진
(1) 소양증 : 미지근한 물로 목욕, 비누 사용을 줄이고 로션 등으로 피부를 촉촉하게 유지, 시원한 환경 유지, 손톱을 짧게 유지하고 긁지 않기, 면내의 및 의복 착용, 필요시 항히스타민제 투여
(2) 근육경련, 나트륨 결핍 : 열요법, 마사지, 경련예방
(3) 두통 : 아스피린 투여 시 주의(신장에서 배설이 되지 않아 빠르게 산독증 유발, 출혈 가능성)
(4) 눈자극 : 인결합제제 구강투여, 혈장인수준 조절, 인공 누액 사용으로 자극 감소

7) 신기능 대체요법
신기능 저하가 급격하게 진행되거나 다른 치료법이 효과가 없는 경우 신기능 대체요법이 필요하다. 신기능 대체요법은 복막투석(peritoneal dialysis, PD), 혈액투석(hemodialysis, HD), 지속적 신기능 대체요법(continuous renal replacement therapies)이 있다. 이러한 요법의 적용이 불가능하거나 효과가 없는 경우에는 신장을 이식하게 된다.