조혈모세포이식(hematopietic stem cell transplantation, HSCT) 후 간호

1. 정의

조혈모세포 이식은 환자의 골수를 고용량의 항암화학요법과 전신 방사선 조사로 파괴한 후 환자의 인간백혈구항원(HLA)에 맞는 타인의 조혈모세포를 채취하여 생착을 유도하는 것이다. 백혈병, 재생불량성 빈혈, 다발성골수종, 난소암, 고환암, 면역결핍 질환 등에 주로 이용한다.

2. 종류

조혈모세포 이식은 조혈모세포를 타인에게 받는 동종 이식과 자기 것을 쓰는 자가 이식, 일란성쌍생아로부터 받는 경우는 동계 이식으로 분류한다. 자가 조혈모세포 이식은 동종 이식과는 달리 거부반응, 이식편대숙주질환 등 합병증의 발생이 적어 보다 고령의 환자에서도 시행이 가능하다.
조혈모세포의 채취 방법에 따라 골수이식, 말초혈액 조혈모세포 이식, 태반으로부터 받는 제대혈 이식으로 나뉜다. 말초혈액 조혈모세포는 수술하지 않고 채취하는 장점이 있으며, 이식 후 생착과 면역 기능의 회복속도가 빨라 최근 이용도가 증가되고 있다. 특히 자가 이식의 경우 말초혈액 조혈모세포 이식이 골수 조혈모세포 이식에 비해 암세포의 오염 가능성이 적은 장점이 있다.

3. 진행과정

1) 조혈모세포이식계획
이식 전 환자 · 공여자 사전 검사 시행, 검사 결과 확인 후 이식계획서 작성

2) 조혈모세포이식준비
전처치는 환자의 면역기능을 억제시켜 새로이 주입되는 조혈모세포에 대하여 거부반응을 최소로 하고, 환자의 암세포와 골수를 제거하여 새로운 조혈모세포가 생착할 수 있는 공간의 확보를 위해 시행한다. 전처치는 이식 7일 전에 시작한다.

(1) 골수강 내 영역마련 : 조혈모세포가 살 수 있는 영역이 필요하므로 기존의 골수를 제거
① 고용량항암제투여
이식편의 생착을 용이하게 하기 위한 환자의 면역기능억제와 백혈병 세포를 모두 없애기 위한 목적으로 4~5배의 고용량의 항암제를 수일에 걸쳐 환자에게 투여
② 전신 방사선 조사
잔존해 있는 백혈병 세포의 제거와 공여자 조혈모세포를 무사히 생착시키기 위한 면역억제를 하기 위함이다. 고용량 항암제 투여 방법과 비교할 때 경제적으로도 유리하고 치료 성적도 우수하며, 다른 약제와의 교차 내성이 없고, 혈류량에 관계없이 전신에 균등하게 치료가 가능하다.

(2) 면역 억제제 투여
이식 세포의 거부반응을 예방하기 위한 것으로 이식편대 숙주질환을 예방하고 이식세포수를 높이고 투여 T세포수를 줄인다. 최근 많이 쓰이는 면역억제제로는 methotrexate, cyclosporine, tacrolimus, corticosteroid, ATG, anti-CD20, thhalidomide 등이다.

(3) 질병제거
전처치를 하는 주목적은 질병제거이며 특히 혈액질환인 경우 전처치가 중요하다.

3) 조혈모세포이식
(1) 이식시작일
- 이식하는 날을 day 0으로 정한다.
- 수집해 저장해 두었던 골수를 필터가 없는 튜브를 통해 대상자의 중심정맥으로 주사한다.
- 이식되는 골수의 양에 따라 보통 20~30분 이상 소요된다.
- 주입되는 동안 대상자의 상태를 심전도와 활력징후를 확인하면서 관찰한다.
(호흡곤란 오한, 발진, 고혈압, 흉통 등의 증상이 나타나는지 확인한다.)
- 예방적 항진균제와 항바이러스제를 투여하며 발열이 있을 때는 광범위 항생제를 투여한다.
- 호중구 감소가 있는 동안 환자는 HEPA 필터가 설치된 무균실에 격리한다.

(2) 생착
- 공여자의 조혈모세포가 환자의 골수강 내에서 새로운 혈구를 생산하는 과정
- 절대 중성구 수가 지속적으로 0.5X/L되는 날을 생착으로 말하며 이어 혈소판과 혈색소 생착이 이루어진다.
- 충분한 혈구 생산이 이루어질 때까지 성분수혈을 한다.
- 일반적으로 생착은 이식 후 10~20일 사이에 이루어지며 말초혈액세포 이식 때가 골수세포 이식 때보다 빠르다.

(3) 면역재구성
- 이식 후 적어도 1년은 지나야 T세포와 B세포가 회복된다. 수혜자의 면역계가 형성되어야 기회감염이 줄어든다.

4) 이식실패 / 거부반응
이식실패나 거부반응은 기저 질환에 따라 차이가 있으나 보통 5~15% 정도에서 발생한다.

(1) 이식편대숙주질환
- 공여자의 세포가 수혜자의 세포를 파괴하는 거부반응이다.
- 피부 발진, 설사, 구토, 황달 등의 증상이 나타난다.
- 예방에는 methotrexate와 cyclosporine이 사용된다.

(2) 감염
- 이식 후 과립수가 일정 수준에 도달할 때까지 세균 감염이 쉽게 일어날 수 있다.
- 생착 이전에는 세균감염이 주로 일어나며 후기에는 바이러스 감염에 의한 기회감염이 주로 발생한다.

(3) 정맥폐쇄성 질환
- 보통 이식 후 30일 이내에 발병하며 간의 소엽이 비혈전성 폐쇄를 일으킨다.
- 정맥폐쇄성 질환을 예방하기 위해 혈전용해제를 사용하기도 하지만 완치는 어렵다.

4. 조혈모세포 이식 후 간호

1) 무균실 간호
감염을 예방하기 위해 무균실 내에 균을 전파시키지 않는 것이 중요하며 반입되는 모든 물품은 소독하도록 한다.

(1) 소독
- 모든 물품을 소독하여 사용하도록 한다.
- 의료진은 손을 씻은 후 입실하여 소독 가운으로 갈아입고, 멸균장갑을 항상 착용한다.
(2) 청결유지를 위해 매일 샤워하거나 목욕을 하고 환자복을 갈아입는다.
(3) 무균적 환경을 위해 매일 병실과 준비실을 0.1%클로르헥시딘으로 청소한다.
(4) 매주 1회, 환자 신체 표면, 간호사 유니폼, 준비실, 각 방의 물품의 세균검사를 시행한다.

2) 충분한 휴식과 수분 섭취
- 최소한 8시간 이상 수면을 취하도록 한다.
- 충분한 휴식을 취하게 하여 기초대사율을 줄여주고 피로감을 줄인다.
- 빈혈로 인해 산소가 부족한 경우 산소를 공급해 준다.
- 충분한 식사와 함께 적어도 3000~4000ml/일 정도의 수분 섭취를 권장한다.
- 매일 I/O를 측정한다.

3) 감염 예방 및 관리
- 백혈구 감소와 면역기능 저하로 인해 세균, 진균, 바이러스에 감염될 수 있으므로 무균실 입실 전부터 시행되는 감염을 방지한다.
- 구토 및 설사 등이 지속되는 경우 격려를 하며 청결이 유지될 수 있도록 지지한다.
- 고열과 오한이 있을 때는 aspirine을 제외한 해열제를 사용하여 조절한다.
- 주기적으로 혈액, 대변, 소변, 가래 등을 배양하여 원인균을 규명하고 적합한 항생제나 진균제를 투여한다.

4) 출혈예방
- 출혈 예방하기 위해 낙상 주의하며 채혈 등의 처치 후 지혈을 확실히 한다.
- 출혈징후를 빨리 파악하도록 하여 출혈로 인한 문제를 막도록 하고 혈소판 수혈을 정기적으로 시행하도록 한다.

5) 정서적지지
- 입실 시 격리가운과 마스크 착용으로 의료인의 표정을 알 수 없어 불안할 수 있다. 가능한 이야기를 할 수 있는 시간을 만들어 불안과 걱정을 표현할 수 있도록 한다.
- 화학요법을 하면서 오심과 구토가 계속될 수 있지만 감염 예방을 위해 약물을 복용할 수밖에 없는 상황이므로 약물 복용의 필요성을 환자가 이해할 수 있도록 도와준다.
- 치료와 관련된 금전적 문제와 예후에 대해 불안감 및 스트레스를 받기 때문에 환자뿐만 아니라 가족의 지지도 필요하다.