보건의료체계의 이해

1. 보건의료체계의 구성요소

1) 보건의료의 개념

- 협의적으로는 의료 / 광의적으로는 보건의료 또는 포괄적 보건의료

 

2) 보건의료서비스의 개념

(1) 보건의료서비스의 종류

- 질병의 자연사 -> 일차예방 (건강증진과 질병예방) / 이차예방 (조기발견과 치료) / 삼차예방 (재활)

- 대상자 건강문제 -> 일차진료 / 이차진료 / 삼차진료

   

2. 보건의료자원의 종류

1) 보건의료시설

보건소	보건지소	보건진료소
- 시, 군, 구별로 1개소 (필요할 경우 시장, 군수, 구청장은 추가 설치) - [지역보건법] 제10조 [동법 시행령] 제8조 - 1956년 [보건소법] 제정 -> 1995년 [지역보건법]으로 전면 개정	- 읍, 면(보건소가 설치된 읍, 면은 제외) 별로 1개소 (필요할 경우 시장, 군수, 구청장은 추가 및 통합 설치 운영) - [지역보건법] 제13조 [동법 시행령] 제10조 - [농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법]에 의해 공중보건의사를 우선 배치 - 보건지소장은 관할 보건소장의 지휘, 감독을 받아 보건지소의 업무를 관장하고, 소속 직원을 지휘, 감독하며, 관내 보건진료소의 직원 및 업무에 대해 지도, 감독	- 리, 동 단위의 오, 벽지에 설치 (시장, 군수가 의료 취약지역의 주민에게 보건의료를 행하게 하기 위해 설치, 운영) - [농어촌 등 보건의료를 위한 특별 조치법] 제15조, [동법 시행규칙] 15조 - [농어촌 등 보건의료를 위한 특별 조치법] 보건진료 전담공무원을 배치

 

3. 경제적 지원

1) 보건의료재원

- 세금 : 조세로 보건의료체계를 운영하는 국가주도형 보건의료체계에서 가능 ex) 영국, 캐나다

- 건강보험료 : 사회보험형의 건강보험 형태로 우리나라의 건강보험 형태

- 이용자의 직접부담 : 보건의료 이용자가 보건의료를 이용한 후 진료비를 직접 지불하는 형태

- 기타 재원 : 자선적인 기부, 기업주의 보조 등

 

2) 진료비 지불제도

: 의료서비스를 제공한 대가로 의료공급자에게 보상하는 방식

의료공급자의 의료서비스 제공 행태에 직접적인 영향을 미치고 보건의료체계의 성과를 결정, 건강보험의 재정 안정에 미치 는 영향이 크다.

 

(1) 사후보상

① 행위별 수가제

- 의사의 진료행위마다 일정한 값을 정하여 진료비를 결정하는 세계적으로 가장 흔한 진료비 지불 방법

장점	- 환자진료의 재량권이 크고, 의사-환자 관계를 원만히 유지할 수 있음 - 의료인의 자율성이 보장 -> 환자에게 양질의 고급 의료서비스 제공 가능 - 신의료기술 및 신약개발 등에 기여
단점	- 불필요한 검사, 처치 등의 과잉진료와 의료비를 상승시킬 수 있다는 점 - 예방보다는 치료에 중점을 둘 가능성 - 진료비 청구 및 심사에 따르는 행정업무가 복잡하고 개별 항목의 의료서비스마다 수가를 정해야 하므로 의료제공자와 의료보장조직 간의 마찰이 불가피함

(2) 사전보상

① 봉급제

- 의사에 대한 진료비 지불방법으로 서비스의 양이나 제공받는 사람의 수에 관계 없이 일정한 기간에 따라 보상받는 방식

- 단순봉급제 : 환자 수나 진료량에 관계없이 주어지는 일정 급여, 인두제에 가까움

- 성과급제 : 행위별수가제와 비슷한 경향, 사회주의

장점	- 동료 간의 협조를 얻기 쉽고, 수입의 안전성이 보장 -> 양질의 의료 유지, 학문적 경쟁 조장, 의료비 조정 가능 - 농, 어촌 벽지에 거주하는 국민이라도 비교적 쉽게 필요한 의료서비스를 받을 수 있음
단점	- 의료인과 환자가 기계적으로 되기 쉬움 -> 저소득 계층 형식적 진료 - 국공립병원에서는 낮은 봉급 탓으로 유능한 의사를 확보하는데 어려움 -> 사립병원에서는 지나치게 업무에 신경을 쓰게 되므로 관료적 - 진료의 질적 수준 저하 - 개인적, 경제적 도익가 적어 진료의 질을 높인다거나 효율성 제고 등의 열의가 낮음

 

② 인두제

- 의료의 종류나 질에 관계없이 그 의사에게 등록된 환자 또는 사람 수에 따라서 진료비가 지불되는 방법

- 등록된 사람에게 사용되는 진료비용이 적을수록 의사의 순소득이 증가 -> 의사들은 진료비용을 절감하기 위해 노력

- 영국, 이탈리아

장점	- 진료비 지불의 관리운영 편리 - 의료남용 ↓ - 예방에 중점을 두게 되므로 일차의료에 적합 -> 의료의 지역화가 촉진 - 국민 의료비 억제 가능
단점	- 의사들의 과소 진료 (과잉진료 방지) - 과잉후송으로 인해 병원 대기시간 증가 - 중증질병 환자의 등록기피 발생 우려 -> 상급 의료기관의 진료부담이 커짐 - 고급의료, 최첨단 진료에 대한 경제적 유인책이 없어 신의료기술의 적용 지연

 

③ 포괄수과제

- 의사에게 환자 1인당 또는 환자 요양일수별로 혹은 질병별로 보수단가를 설정하여 보상하는 방법

▶ 질병군별 포괄수가제(진단명 기준 환자군 : DRG)

- 안과, 이비인후과, 일반외과, 산부인과 4개 진료과 입원환자 중 7개 진단군(수정체 수술, 편도 및 아데노이드 수술, 항문 및 항문주위 수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술, 충수돌기절제술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개분만)

- 2013년 7월부터 종합병원과 상급종합병원으로 의무 적용이 확대

- 재원일수 감소, 항생제 사용 및 중복검사 감소, 의료수익률 더 높음 <-> 간호사 업무 더 바빠짐, 입원에서 제공되던 진료활동의 일부가 외래로 전이

 

▶ 일당 및 방문당수가제

- 일당수가제 : 환자 입원 1일당 또는 외래 진료 1일당 수가를 정하여 지불하는 방식, 장기 진료

요양병원의 입원료나 의료급여, 정신과 입원치료비

- 방문당수가제 : 방문 시 이루어진 진찰, 처방, 검사, 처치 등 모든 비용을 포함하는 수가

가정간호, 방문간호

 

▶ 신포괄수가제

- 진료비 산정 시 포괄수가와 행위별수가를 병행하여 의사의 직접진료, 선택진료비, 상급 병실료, 식대 등은 별도로 계산되는 방식

- 2014년부터 4대 중증 질환과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자가 혜택을 받을 수 있도록 공공병원에서 559개 질병군에 대해 실시

장점	- 경영과 진료의 효율화 - 과잉진료, 의료서비스 오남용 억제 - 의료인과 심사기구나 보험자 간의 마찰 개선 - 진료비 청구방법의 간편화 - 진료비 계산의 투명성 제고
단점	- 서비스 제공을 최소화하여 의료의 질적 수준 저하와 환자와의 마찰 우려 - DRG코드 조작으로 의료기관의 허위, 부당 청구 우려 - 신기술개발이나 임상연구 분야 발전 저해 우려

 

④ 총액계약제

- 지불 측(보험자)과 진료 측(의사단체)이 미리 진료보수 총액을 정해 계약을 체결하고 진료 측의 단체는 그 총액의 범위 내에서 진료를 담당하고 지불자는 진료비에 구애받지 않고 보건의료서비스를 이용하는 제도

- 의사 개인적으로는 사후보상, 진료자와 지불자 전체의 입장에서는 사전보상

장점	- 과잉진료, 과잉청구의 시비가 줄어들게 됨 -> 의료비의 절감 - 진료비 심사, 조정과 관련된 공급자 불만이 감소됨 - 의료비 지출의 사전예측이 가능하여 보험재정의 안정적 운영 가능 - 의료공급자의 자율적 규제 가능
단점	- 보험자 및 의사단체 간 계약체결의 어려움 상존 - 의료공급자단체의 독점성 보장으로 인한 폐해 우려 - 신기술 개발 및 도입, 의료의 질 향상 동기가 저하, 의료의 질 관리가 어려움(과소진료의 가능성) - 총액계약제 운영을 위한 행정비용 발생

 

4. 보건의료체계

자유방임형 (자유기업형)	- 의료기관 선택에 대한 자유가 최대한 보장되고 정부의 통제는 극히 제한되는 형태 - 질병발생에 대비하여 건강보험제도가 정착 - 의료기관들 간의 경쟁이 치열하여 의료서비스의 질이 높은 수준 - 의료자원의 지역 간 불균형 심함 ex) 우리나라, 미국, 일본
사회보장형	- 국가보건의료서비스가 세금이나 건강보험료로 운영되고 국가가 건강에 관한 모든 서비스를 포괄적으로 제공하고 관리하여 국가보건서비스라고 부름 - 조직운영의 효율성이 떨어지고 의료의 질, 생산성이 낮아질 수 있음 ex) 영국, 스칸디나비아, 뉴질랜드
사회주의형	- 공산주의 국가 - 국가가 의료자원의 분포와 의료서비스 이용 기회를 통제하는 형태 - 예방서비스 비중이 높고 의료전달체계가 조직적으로 운영되며 자원활용도가 높음 - 의료조직이 경직되어 있고 의료인에게 월급제 등 획일적 보상이 이루어지므로 의료서비스 질이 낮아질 수 있음 ex) 구소련, 북한, 베트남, 쿠바

 

1) 보건의료체계의 유형

프라이(Fry)에 의한 보건의료체계 유형별 장단
제공체계의 특성	자유방임형(미국)	사회보장형(영국)	사회주의형(구소련)
의료서비스 질	++	-	-
의료서비스의 포괄성	-	++	++
의료서비스의 균등분포	-	++	++
선택의 자유	++	-	-
형평성	-	++	++
의료비 절감	-	++	++

 

- 자유기업형 : 민간의료시장의 비율이 높음 -> 보건의료비 지출의 절반 이상 환자 본인 부담

- 복지지향형 : 정부나 제3지불자들이 다양한 방법으로 민간보험시장에 개입

- 포괄형 : 복지지향형보다 정부의 개입 정도가 강한 형태 -> 전 국민에게 무상의료 제공

- 사회주의/중앙계획형 : 정부의 개입이 가장 강함 -> 민간의료시장이 존재하지 않음

뢰머(Roemer)의 보건의료체계 유형 분류
	자유기업형	복지지향형	포괄형	사회주의/중앙계획형
선진사업국	미국	독일, 일본, 캐나다, 프랑스, 호주	영국, 뉴질랜드, 노르웨이, 스웨덴
개발도상국	한국, 태국, 필리핀, 남아공연방	브라질, 멕시코, 이집트, 칠레, 말레이시아, 터키	이스라엘, 니카라과, 코스타리카	쿠바, 알바니아, 북한
저개발국	가나, 네팔, 케냐, 방글라데시	인디아, 미얀마, 라이베리아	스리랑카, 탄자니아	베트남, 모잠비크
자원풍요국		리비아, 가봉	사우디아라비아, 쿠웨이트

 

(2) 미국의 보건의료체계

- 65세 이상 노인 및 장애인 -> 메디케어 / 저소득층 -> 메디케이드

- 민간건강보험

: 건강유지기구(HMO) : 가입자로부터 매월 일정액의 보험료를 접수하여 재원 마련, 서비스 제공자는 사전지불방식인 인두제 형태로 진료비 지급 / 미리 선정된 주치의를 통해서 진료를 받을 수 있고, 다른 분과 전문의의 도움이 필요할 때는 주치의의 의뢰를 해야만 진료 가능

: 선호제공자기구(PPO) : 가입자가 가입한 HMO 네트워크 내의 의료기관만을 이용해야 하는 HMO의 단점을 보완하기 위해 만들어짐

 

(3) 영국의 보건의료체계

- NHS 재단트러스트

		NHS 재단트러스트	NHS 트러스트
정부개입		정부로부터 직접 통제를 받지 않아 자유로운 전략적 의사결정 가능	정부의 직접 규제
규제	재정	모니터	트러스트개발국
	질	의료질위원회	의료질위원회
재정		법이 정한 틀 안에서 재무 결정을 자유롭게 내릴 수 있으며 수익을 트러스트에 재투자할 수 있음	정부 재정

 

5. 사회보장제도

1) 사회보장

: 모든 국민에게 건강하고 문화적인 생활을 보장해 주기 위해 질병예방과 치료, 생활이 불가능할 대의 생활 유지 및 사회활동 복귀에 목적을 두는 제급여 제도

사회보험	소득보장	고용보험 국민연금
	소득보장 + 의료보장	산재보험
	의료보장	건강보험 노인장기요양보험
공공부조	소득보장	기초생활보장
	의료보장	의료급여
사회서비스	보건의료서비스
	사회복지서비스	노인복지 아동복지 장애인복지 가정복지

(1) 사회보험

- 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처함으로써 국민의 건강과 소득을 보장하는 제도

 

(2) 공공부조

- 국가와 지방자치단체의 책임 하에 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저 생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도

- 납세자의 부담에 의한 재정자금으로 보호하여 주는 구빈제도

 

(3) 사회서비스

- 국가가 특별히 정한 범주에 있는 모든 사람에게 소득이나 사회보험의 적용 여부를 구분하지 않고 인간다운 생활을 보장해주기 위하여 현금이나 서비스를 제공하는 프로그램

 

6. 우리나라 의료보장제도

- 1963년 의료보험법이 제정, 공포 -> 임의적용

- 1977년 새로 개정된 의료보험법이 적용되면서 500인 이상 사업장 -> 강제적용

- 1989년 전국민 의료보험기

- 국민건강보험 재원 : 사립학교 교직원 본인이 50%, 사용자인 학교재단이 30%, 국가가 20%를 각각 부담

 

2) 의료급여제도

: 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 보건향상과 복지증진을 위해 1977년에 도입된 사회보장제도

- 의료급여 수급권자 중 근로능력이 없는 자는 1종 근로능력이 있는자는 2종

- 전달체계 : 1차 의료급여기관(의원, 보건소, 약국, 보건의료원 등) -> 2차 의료급여기관(병원, 종합병원) -> 3차 의료급여기관(보건복지부장관 지정기관)