저혈량성 쇼크 (hypovolemic shock)

1. 원인
- 저혈량성쇼크는 혈액이나 체액의 과다 손실로 나타날 수 있다.

종류	원인
혈액상실	- 외상(trauma)에 의한 출혈, 위장관계 출혈(GI bleeding)이나 혈뇨, 동맥류 파열(rupture of aneurysm) 등
체액상실	- 탈수, 불감성 상실 등
체액의 이동	- 화상(burn), 췌장염(pancreatitis), 장폐색(ileus) 등

 
2. 증상
- 차고 습하고 창백한 피부
- 약하고 빠른(100회 이상) 맥박
- 불안정한 활력징후
- 의식변화 (불안, 초조, 혼돈)
- 핍뇨
 
3. 생리기전
- 전체혈량의 15%(750ml) 정도가 소실될 경우는 일반적으로 신체가 스스로 보상할 수 있다.
→ 조직손상, 통증, 혈량 감소에 의하여 교감신경이 활성화되어 에피네프린이나 노르에피네프린이 분비되고 부신에서 코르티솔 분비를 촉진시켜 심박출량을 증가시키고 대사항진을 유도한다.
 
- 좀 더 심한 출혈은 말초혈관의 과다한 수축으로 관류장애가 발생하여 환자가 불안해하며 소변량이 감소하기 시작하고 저산소증에 빠지게 된다.
→ 이 경우 수액요법 등 적절한 치료 및 중재가 필요하다.
→ 전체혈량의 30% 이상을 소실하면 보상기전이 제대로 작동하지 못하므로 혈액이나 혈액 제제를 보충해주어야 한다.
→ 전체혈량의 40% 이상을 소실하면 미세순환의 자동조절력이 상실되고 비가역적인 조직파괴가 나타난다.
 
- 혈액순환이 나쁜 모세혈관의 내피는 대식세포와 백혈구를 활성화하고, 사이토카인, 혈소판 활성인자 등을 활성화시키고 염증반응을 일으켜 전신성 염증반응증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)을 초래할 수도 있다.

 
- 순환혈량의 부족, 불균등한 혈관 수축으로 인한 미세 순환혈류의 분포이상, 외상으로 인한 대사증가 등으로 산소공급 부족은 더욱 심화된다.

① 쇼크시작	② 조직관류↓ 산소공급↓	③ 교감신경계 활성화	심박출량↑	④ 조직관류와 산소공급의 정상화
			호흡수↑
			카테콜라민과 코르티솔↑
		③ 레닌 안지오텐신 알도스테론 활성화

 
4. 간호중재
① 적절한 산소공급과 환기
- Pulse Oximeter를 이용해 산소포화도를 평가
- 동맥혈 가스분석을 이용하여 산소화 사정
-> PaO2가 60mmHg 이하가 되면 저산소혈증 의미 : 고농도의 산소공급 필요
- 순환허탈의 경우 기관 내 삽관을 하여 기계적 환기
 
② 원인과 유형 규명
- 출혈이 있다면 우선 지혈
- 설사나 구토가 심하다면 원인을 확인하고 먼저 치료
- 고혈당으로 인한 탈수인 경우 인슐린을 투여, 설사에는 지사제, 과도한 구토에는 구토억제제 투여
 
③ 순환 혈액량 복구 : 조직관류의 회복 유지
- 뇌 조직 관류가 저하되면 행동변화, 안절부절못함, 과민반응, 흐릿한 시야, 혼돈, 이상감각과 같은 증상이 나타남. 매 시간 소변배설량을 측정하여 신장의 관류상태가 적절한지 평가
- 탈수가 원인인 경우 정질성 수액을 사용하여 혈액 손실 1mL당 3mL의 수액을 투여하도록 함
- 심한 쇼크인 경우 정질성 수액 1~2L를 10~20분 동안 투여
- 두부 외상이 있는 경우 생리식염수 주입
- 수액 공급이 효과적이지 않을 때는 혈관작용 제제를 투여
- 전혈 공급
 
④ 변형 트렌델렌버그 체위
- 저혈량성 쇼크 의심되는 상황에서 중요 -> 심장으로 정맥환류 증가
- 하지를 30~45° 정도 높이고 무릎은 곧게 뻗고 흉부는 수평 또는 약간 높게, 머리는 약간 높게 둔다.
- 주의사항 : 중정도의 저혈량성 쇼크에서는 일시적으로 도움이 되지만, 하지에 남아 있는 혈액량이 매우 적은 심한 저혈량 쇼크에는 도움이 되지 못함

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⑤ 활력징후 감시
- 혈압 유지 확인
- 체온 : 심부 체온 측정, 체온과 비슷한 온도의 수액, 혈액 주입, 발열기구 이용
 
⑥ 약물 치료
- 교감신경흥분제 : 말초혈관 수축으로 혈압 상승
ex) Dobutamine, Dopamine, Epinephrine
- 혈관확장제 : 조직관류 저하와 심각한 혈관 수축이 있을 때
ex) Nitroglycerin, Nitroprusside
 
⑦ 영양요법
- 단백열량 대사 : 쇼크에 의한 대사 과잉의 주 증상
- 첫 24시간 이내 경구 영양 섭취 시도 -> 어려울 때 비경구 영양
- 탈수 확인, 체중 측정 : 칼로리 요구와 균형 확인
 
⑧ 정서적지지
- 불안, 공포, 통증은 호흡곤란을 악화시키고 카테콜아민 분비를 증가시킨다.