지주막하출혈(SAH) 문헌고찰

 

1) 정의

사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막(dura mater), 지주막(arachnoid), 연막(pia mater)의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다. 그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 한다.

지주막하출혈은 여성에게 더 자주 발생하며 30-60세에 흔하고 절정기는 50대이다. 지주막하 출혈의 원인은 두 개 내 동맥류의 파열이나 균열로 일어나는데 45세 이하 뇌혈관 질환 사망의 절반이상을 차지하는 자립성 지주막하 출혈이 가장 흔한 형태이다.

 

 

2) 원인

지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다. 뇌동맥류 파열의 원인은 명확하게 밝혀져 있지 않지만 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 혈관 순환의 압력으로 인한 지속적인 스트레스와 관련되어 발생되는 것으로 보고 있다.

지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다.

3) 증상

갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 그 증상이 다양하나, 무엇보다도 특징적인 증상으로는 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있으며, 때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있다. 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.

 

4) 진단

지주막하 출혈의 진단은 뇌 전산화 단층촬영(CT)으로 하게 된다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하나, 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다. 일단 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.

 

5) 치료

응급처치로 뇌 주위의 압력을 낮추기 위해 만니톨(mannitol)이라는 약을 사용한다. 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치료 방법 중 가장 이상적인 방법은, 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 동맥류 경부 직접 결찰술이다.

수술 후에 혈관 연축(혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것)과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 여러 약물 치료(3H)가 이용된다. 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 아니라면 그 발병 원인에 따라 보존적 치료 및 수술적 치료가 결정된다.

**3H : 지주막하 출혈 합병증인 혈관 연축 예방

-> Hypertension (혈압높임), Hemodilution (혈액희석), Hypervolemia (혈류량증가)

 

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6) 간호

① 사정 : 동맥압의 사정은 무엇보다도 중요하다. 동맥압의 상승은 동맥류의 파열로 인한 출혈의 문제를 가져오게 되므로 뇌 확산의 유지를 위해 혈관작용 약물을 투여하고, 약 효과에 대한 주의 깊은 평가가 필요하다. 활력징후를 자주 사정하고 기록하여야 하며 특히 수축기압이 100mmHg이하이거나 150mmHg이상일 때 환자의 의식저하, 점진적 운동기능의 저하가 나타난다면 의사에게 보고한다.

 

② 안정 : 동맥류 파열 환자는 조용하고 안정된 환경을 유지해야 한다. 이 시기는 특히 시각의 문제와 주의력의 결핍으로 환자가 침착하기 어려우나 가능한 진정제 투여는 피하도록 한다.

 

③ 침상머리의 상승 : 침상머리 부분을 15~30°상승하도록 하고 환자에게 긴장을 피하도록 한다.

 

④ 진통제와 진정제 투여 : 두통의 완화를 위하여 진통제를, 휴식을 증진시키기 위해 진정제를 처방한다. 과다한 진정은 신경학적 사정을 쉽게 변화시키므로 피하도록 하고 경련 예방을 위해 phenobarbital이 처방된다.

 

7) 합병증

① 재출혈

결찰되지 않은 동맥류의 주요 합병증으로 출혈 후 수일내에 발생되지만 수개월이 걸리기도 한다. 동맥류 결찰술은 재출혈의 가장 확실한 관리 방법이다. (24시간 이내가 가장 위험하고 이후 2주간 주의해야 한다. 재출혈은 한달이내에 약 30% 정도에서 나타난다.)

 

② 혈관경련

혈관경련은 파열된 동맥류의 인접부위에 발생되며 뇌의 주요혈관으로 파급되어 영향을 미치게 된다. 혈관경련으로 혈관구경이 좁아지게 되어 뇌허혈을 조래하므로 계속되면 경색과 영구적인 신경학적 손상(반신마비, 의식 장애)을 초래한다.

 

③ 수두증 (cerebral vasospasm)

수두증은 지주막하강내의 출혈에 의해 발생된다. 급성시기에 초래되는 수두증은 ICP상승을 초래하므로 적절한 CSF수환을 유지하기 위해 예방이 중요하다. 수두증은 자연적으로 흡수되기도 하지만 단기간의 뇌실의 배액치료(EVD)로 ICP를 감소시키게 되나 때로는 수주 후 서서히 다시 상승하게 된다. 이러한 만성 수두증의 치료방법으로 뇌실 단락술(VP shunt)을 시행한다.