지주막하출혈 간호진단 : 뇌손상(SAH, 뇌부종)과 관련된 뇌 조직 관류 장애

 

간호학과 케이스 스터디(Case Study) 작성방법 TIP

 

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간호진단	#1 뇌손상(SAH, 뇌부종)과 관련된 뇌 조직 관류 장애
간호사정	객관적 자료	‣ 진단명 : SAH(Subarachnoid hemorrhage) ‣ Mental state : drowsy ‣ GCS : 14점 ‣ pupil size (Rt/Lt) : 2mm/2mm ‣ pupil reflex (Rt/Lt) : +/+ ‣ headache (+) (NRS 5~7점) ‣ L/P catheter 통해 CSF drain 중 ‣ mannitol 600ml #6 투여 중 ‣ 20**-01-14 01:00 BP 160/97 측정
간호목표	단기 목표	대상자의 의식 수준이 1주 동안 더 이상 저하되지 않는다.
	장기 목표	대상자의 뇌 관류가 유지되어 더 이상의 뇌손상이 발생하지 않는다.
간호계획			이론적 근거
‣ 대상자의 의식 수준과 동공반응을 사정한다.			‣ 뇌압이 상승하게 되면 의식수준이 저하된다. 그리고 뇌압상승의 초기에는 동공의 크기가 작아지지만 점차적으로 확대되고 빛에 대한 반응이 느려진다.
‣ 뇌내압 상승의 증상과 징후를 확인하기 위해 주기적으로 혈압을 사정한다.			‣ 뇌압을 상승시키는 뇌부종을 유발하지 않고 관류를 유지하기 위해 대상자의 혈압을 유지해야 한다. (수축기압 120~160 유지)
‣ 뇌부종 감소를 위해 처방에 따라 약물을 투여한다.			‣ 뇌조직 관류에 영향을 주는 약제는 수액, 혈압강하제, 이뇨제, 안정제 등이다. mannitol은 삼투성 이뇨제로 투여 즉시 혈장량을 팽창시키고 뇌혈류와 산소운반을 증가시키므로 뇌압이 감소된다.
‣ 침상머리를 30-40도 유지한다.			‣ 침상머리를 30~45도 유지함은 두개내압 감소에 도움을 준다.
‣ 대상자의 L/P drain이 정상적으로 기능하는지 확인한다.			‣ 뇌척수액을 밖으로 유출시켜 뇌압을 하강시킬 수 있는 하나의 방법이다.
간호수행	‣ 대상자의 의식 수준과 GCS, 동공반응, 운동정도를 매 duty마다 사정하였다.   ‣ 매 2시간마다 혈압을 측정하였다.   ‣ 뇌부종 감소를 위해 처방된 약물을 투여하였다.   ‣ 침상머리를 30-40도 유지하였다.   ‣ 대상자의 L/P drain을 정상적으로 기능하는지 매 duty 때마다 사정한 후 배액양을 측정하였다.
간호평가	‣ 대상자의 의식 수준이 1주 동안 더 이상 저하되지 않았다. (20**-01-12 drowsy -> 20**-01-19 drowsy) ‣ 대상자는 현재(20**-01-22)까지 뇌 손상이 발생하지 않았다.