고위험 산욕 간호 _ 산후출혈

산후출혈은 질식 분만 후 산도를 통하여 500mL 이상의 출혈이 있는 경우나 제왕절개 분만 후 1,000mL 이상의 출혈이 있는 경우

과도한 출혈로 인해 현기증, 허약감, 심계항진, 발한, 혼돈과 같은 증상이나 저혈압, 빈맥, 핍뇨, 낮은 산소포화도와 같은 저혈량증 증상이 있는 경우

 

1. 전기 산후출혈

- 분만 후 첫 24시간 이내에 발생. 출혈량이 매우 많고 이환율이 높음.

- 원인 : 자궁이완, 비뇨생식기의 열상, 수태산물의 잔류(태반, 양막), 태반 부착부위 이상(유착태반, 감입태반, 첨입태반), 자궁파열, 자궁내번, 응고장애 등이 있고, 이 중 자궁 이완이 가장 흔함.

 

1) 자궁이완

- 산후출혈의 가장 흔한 원인으로, 자궁의 과다 팽만은 중요한 위험요인

자궁이완의 유발요인 - 거대아, 다태임신, 양수과다 등으로 인한 자궁의 과다팽만 - 급속분만 혹은 지연분만 - 분만 촉진을 위한 옥시토신 사용 - 다산부 - 마취제, 황산마그네슘, 칼슘통로차단제, 자궁수축억제제의 사용 - 융모양막염, 자간전증, 전치태반 - 분만 시 격려한 자궁수축이나 저긴장성 수축으로 자궁근육에 피로가 왔을 때 - 자궁이완증의 기왕력

- 출혈 위험요인이 있는 산모는 혈액형을 확인하고 교차시험을 실시하며, 수혈이 가능한 바늘(최소 18게이지)18 게이지)로 정맥로를 확보

- 자궁 퇴축 부전과 지연이 나타나면 수 분내에 갑자기 다량의 출혈이 초래

- 복부 촉진 시 부드럽고 물렁물렁한 자궁이 만져지면 자궁이 수축할 때까지 마사지를 시행

- 출혈이 과도하면 의사는 옥시토신의 정맥주입과 양손 자궁 압박을 실시

- 보존적 방법으로 이완된 근육을 수축시키기 위해 옥시토신, 에르고타민, 프로스타글란딘과 같은 자궁수축제를 사용

- 분만을 유도하거나 의학적 인공중절 술에 주요 사용되는 미소프로스톨은 옥시토신이 출혈 조절에 실패한 경우 자궁 이완을 예방하고 치료하기 위해 사용. 미소프로스톨은 직장으로 빠르게 흡수되어 수 분 내에 자궁을 수축

 

- 보존적 방법으로 출혈이 조절되지 않으면, 수술적 중재가 요구 : 자궁충전술, 혈관색전술, 자궁압박봉합술, 자궁 결찰 등

더 이상 출산을 원치 않는 경우 자궁적출술을 시행

 

2) 열상

- 회음부, 질, 자궁경관의 열상은 산후출혈의 두 번째 주요 원인

- 만출된 태반에 결손 된 부위가 없고, 자궁수축이 잘 진행되는데 선홍색의 동맥혈성 출혈이 지속된다면 열상에 의한 출혈 의심

- 회음열상은 회음 부위의 통합성에 크게 손상을 주며 자궁과 방광 및 직장을 지지하는 힘을 약화시켜 자궁탈수, 방광류, 직장류 등의 원인

- 질의 열상은 회음부나 자궁경관 열상을 동반하여 요도 인접 부위의 열상이 비교적 흔한데, 출혈이 많으면 봉합하고 배뇨곤란이 예상되면 도뇨관 삽입

- 경관열상은 겸자분만이나 자궁경관이 충분히 개대되기 전에 힘주기를 한 경우에 흔함. 얕고 출혈은 적으나, 심한 열상은 질벽이나 자궁하부까지 확장 될 수 있다. 즉시 봉합

음순과 음핵 위의 많은 혈관 분포는 열상 발생 시 과다 출혈을 초래하며 혈종이 발생할 수 있음

산도열상의 유발요인 - 미산부, 경막외마취 - 급속분만, 겸자분만, 흡입분만, 거대아분만 - 옥시토신 사용 - 모체 연산도의 선천적 이상 - 감염이나 수술 등으로 인한 반흔 - 제왕절개분만 후 손상 - 회음절개(특히 중와측 회음절개)

 

3) 잔류태반

- 잔류태반이 소량이라도 부분적으로 자궁벽에 남아 있으면, 자궁수축을 방해하여 산후출혈의 원인

- 자연적으로 태반이 분리되기 전에 시행하는 자궁 마사지는 태반의 부분적 분리로 인해 태반 조각을 남게 하므로 금한다.

- 태반 만출 후 세밀히 관찰하여 태반 분엽의 결손이 있다면 자궁 내를 살펴보고 잔류태반을 제거해야 함.

- 열상이 관찰되지 않는데 자궁출혈이 지속되는 경우는 잔류태반 때문일 때가 많음.

- 태반 조각의 유무를 진단하기 위해 초음파촬영이 사용될 수 있음.

 

4) 혈종

- 출산 시 외상으로 인한 혈관 손상의 결과로 발생하며, 종종 뚜렷한 외상없이 표피 조직에 발생하기도 하고, 절개나 열상의 복구 부위에서의 부적절한 지혈로 생겨나기도 함.

- 음부동맥가지를 포함하는 외음, 좌골극 부위의 질, 복마하에 생길 수 있고, 복마하 혈종은 드물지만 다량의 혈액 손실을 유발하고 혈액역동학적으로 불안정한 상태가 되기 전까지 임상적 증상이 없기 때문에 위험

혈종의 위험요인 - 자간전증 - 음부마취제 사용 - 초산 - 급속분만, 분만 2기의 지연, 거대아분만 - 겸자분만, 흡입분만 - 외음 정맥류의 과거력

- 회음에 심한 통증, 팽륜 및 압통이 나타나며, 질의 뒤쪽 부위 혈종은 직장을 압박하고, 질의 윗부분에 생긴 혈종은 요관과 요도를 압박하여 소변보기가 힘들다.

- 간호사는 반상출혈, 부종, 조직의 긴장도, 촉진 시 과다한 압통 등의 회음 부위 혈종 징후를 살펴봐야 한다 .

- 혈종이 5cm 보다 작으면 얼음팩과 진통제로 치료하면 며칠 후 흡수

크기가 큰 혈종은 외과적 관리가 필요, 혈액을 배출시키고 출혈이 일어나는 혈관을 결찰 하며 상처를 봉합, 질패킹(소변 배설 어려우면 유치도 요관 삽입), 감염과 농양을 예방하기 위해 광범위 항생제 투여

- 회음 부위에 분만 후 첫 1시간 동안과 이후 8~12시간 동안 간헐적으로 얼음팩을 대어줌으로써 혈종의 위험을 감소시킬 수 있음

- 작은 혈종이 생겼다면 분만 12시간 이후에 출혈이 멈춘 후 좌욕을 시작하여 혈액의 흡수를 돕고 편안함을 증진

 

5) 자궁파열

- 외부출혈이 많지 않은 갑작스럽고 심각한 복부통증을 호소

- 수액 또는 혈액 대체요법과 함께 응급수술을 요구

 

6) 태반부착부위 이상

- 정상적으로 탈락막은 태반부착부위의 자궁근층으로부터 태반융모가 증식하면서 분리

- 유착태반 : 태반융모가 자궁근층에 직접 부착 / 감입태반 : 자궁근층에 깊게 파고든다/ 첨입태반 : 자궁근층을 뚫고 장막에까지 침범

- 비정상적인 태반유착은 정상임신에서는 드물지만 심한 출혈, 자궁천공, 감염 등으로 인해 이환율과 사망률이 높기 때문에 중요

 

7) 응고장애

- 확정적 원인 없이 산후출혈이 지속될 때 의심

- 본 빌레브란트병과 특발성 혈소판감소성자반증과 같은 응고장애가 있다면 산전에 확인

- 본빌레브란트병은 응고요인 Ⅶ의 결핍과 혈소판 기능장애로 나타나는 혈우병의 한 종류로 출혈시간이 지연되고 점막출혈 증상

- 특발성 혈소판감소성자반증은 항혈소판항체가 혈소판의 수명을 감소시킴으로써 발생되는 자가면역성 장애

- 프로트롬빈시간, 부분트롬보플라스틴시간, 혈소판, 섬유소원, 섬유소 분해산물의 즉각적인 사정 필요

4가지 T	원인	발병률(%)
근긴장도	자궁이완	70
외상	열상, 혈종, 내번, 파열	20
잔류태반	잔여 조직, 유착태반	10
트롬빈	응고장애	1

 

2. 후기 산후출혈

- 분만 24시간 이후부터 산후 6주까지 발생되는 출혈로 퇴축부전과 잔류태반이 가장 흔한 원인

* 퇴축부전

- 태반 부위를 메우기 위한 자궁내막과 탈락기저막의 재생이 이루어지지 않는다.

- 퇴축부전이 있으면 산후 예상되는 자궁저부 높이가 보다 높다.

- 적색 오로가 산후 2주 이상 지속되면 퇴축부전이 거의 확실. 만일 감염이 원이면 백대하, 요통, 악취 나는 오로가 나타남.

- 치료는 24시간에서 48시간 동안 매 3~4시간마다 구강으로 0.2mg 메틸엘고노빈을 투약. 감염이 있다면 항생제 투여

-> 치료효과 2주 후에 재평가

* 잔류태반

- 태반 조각이 자궁 내에 남게 되면 정상적인 자궁수축이 방해를 받아 출혈이 지속

- 때때로 태반 조각이 시간이 지나면서 괴사를 일으키거나, 자궁에서 분리될 때 갑작스러운 출혈이 발생

- 소파술 시행

 

3. 산후출혈 간호

1) 간호사정

산후출혈의 증상 - 과도한 출혈 또는 선홍색 출혈 - 마사지에 반응하지 않는 물렁물렁한 자궁 - 비정상적인 혈괴 - 비정상적인 골반 불편감이나 통증 - 자궁이 단단하게 수축되었음에도 지속되는 출혈 - 상승된 자궁저부 높이 - 맥박의 상승 혹은 혈압의 감소 - 혈종 혹은 부풀어오르고 반짝거리는 회음 부위 피부

- 회음패드의 무게를 측정하고, 적어도 매 15분 간격으로 활력징후를 측정

- 팽만된 방광 때문에 자궁이 위로 혹은 측면으로 치우친다면 배뇨를 격려 -> 스스로 배뇨 어려우면 도뇨법 실시

실혈량	혈압(수축기 변화)	징후와 증상	쇼크 정도
500~1000ml (10~15%)	정상	심계항진, 빈맥, 어지러움	보상성
1000~1500ml (15~25%)	약간 감소 80~100mmHg	허약감, 빈맥, 발한	경증
1500~2000ml (25~30%)	중정도 감소 70~80mmHg	안절부절, 창백, 핍뇨	중증도
2000~3000ml (35~45%)	현저한 감소 50~70mmHg	허탈, 호흡곤란, 무뇨	중증

 

2) 간호중재

- 완전히 배출되지 않은 태반과 양막이 의심된다면 마취하에 용수박리술로 제거

- 자궁수축이 잘 이루어졌으나 지속적으로 출혈이 있다면 생식기 외상을 의심, 자궁이나 광인대 혹은 후복막강의 혈종이 있는지 살펴보아 봉합술을 실시하거나 지혈을 위해 패킹을 이용

(1) 자궁마사지

- 부드럽고 물렁물렁한 자궁이 만져지면, 단단해질 때까지 마사지

- 산모의 치골결합 약간 상부를 손끝으로 지지하고 자궁저부가 수축될 때까지 다른 손으로 마사지함 -> 출혈이 없어질 때까지 자궁저부에 손을 얹고 지속적으로 마사지

- 강하고 계속적인 마사지는 자궁근의 피로를 조장하여 자궁이완을 촉진시키고 과다한 출혈을 초래하므로 자궁이 잘 수축되면 마사지를 멈춤

- 양손 자궁압박법은 자궁전벽에 손가락이 닿을 때까지 장갑 낀 손을 질 내로 삽입하여 주먹을 쥔 다음 전질원개에 놓고 자궁전벽을 향해 밀고 다른 손은 산모의 복벽에 올려놓고 손바닥으로 자궁의 후면을 마사지하는 것. 옥시토신을 투여하기 전에 사용할 수 있으며 자궁마사지 보다 2배로 자극을 줄 수 있음.

 

(2) 약물요법

- 옥시토신은 나선동맥을 수축시키고 자궁으로의 혈류를 감소시켜 자궁근층의 상부조직을 리드미컬하게 수축시킴

- 메틸엘고노빈은 평활근을 수축시키는 엘고트 알칼로이드로 자궁 상부와 하부를 강직하게 수축

혈압을 상승시키므로 고혈압이나 심혈관질환, 자간전증이 있는 여성에게 금기

- 옥시토신, 메틸엘고노빈 반응 x -> 프로스타글란딘 사용

프로스타글란딘은 자궁수축성을 증가시키고 혈관 수축을 일으키는데, 기관지 수축작용이 있으므로 고혈압이나 천식환자에게 금기 -> 투약한 후 매 1~2시간마다 체온을 측정하고 호흡기계 부작용을 확인하기 위해 호흡음을 청진

- 자궁수축제 투약 후 1~2시간 동안은 적어도 10~15분 간격으로 이후 안정될 때까지 30~60분 간격으로 자궁저부의 수축 정도와 출혈량을 사정

 

(3) 수액요법 및 혈액보충

- 산후출혈의 위험요인이 있거나 자궁수축을 위해 잦은 마사지가 필요한 산모라면 추가 수액요법이나 혈액공급이 필요할 수 있으므로 분만과정에 확보한 정맥로 유지

- 수액요법을 중단하라는 처방이 있다면 중단하기 전에 자궁의 단단한 정도와 오로의 양 사정

- 저혈량성 쇼크를 예방하고 치료하기 위해 16~18게이지의 혈관카테터를 이용하여 2개의 정맥주입로를 확보하고 수축기 혈압이 90mmHg 이상 유지되도록 수액요법 실시

- 혈소판 수치와 프로트롬빈시간, 부분프로트롬빈시간, 섬유소원 수치와 섬유소 분해산물 수치를 확인

- 피로, 창백, 두통, 갈증, 맥박과 혈압의 기립성 변화와 같은 빈혈 증상을 평가하고 모든 혈액학적 검사결과를 검토

 

(4) 외과적 중재

- 내과적 관리로 출혈이 멈추지 않는 경우, 자궁을 보존해서 향후 임신 능력을 유지시키기 위해 자궁충전술이나 Gelfoam을 이용한 혈관색전술, 자궁동맥 결찰술, 내장골동맥 결찰술, 자궁 압박 봉합술 등을 시행

- 보존적 방법으로 출혈이 멈추지 않고 산모의 생명이 위독한 경우 자궁적출술을 시행