고위험 분만의 종류 _ 난산

1. 난산

- 분만의 5요소인 만출력, 태아, 산도, 산부의 심리적 문제 및 자세 이상으로 인해 분만진행에 어려움이 있는 것

- 난산의 경우, 분만이 지연되면서 대부분 심한 통증을 동반

 

· 만출력 이상

분만 1기에 자궁수축의 강도가 약하거나, 수축과 이완의 협동이 부적절하여 경관개대와 소실이 안 되는 경우와 분만 2기에 자궁수축과 함께 수의적 만출력이 약하여 태아하강과 만출이 방해받는 경우

· 태아 이상

태위와 태향 이상, 태아의 크기와 발육 이상 등으로 태아가 산도로 진입하거나 통과하는데 방해를 받는 경우

· 산도 이상

협골반과 같이 골산도의 크기와 형태의 변화, 생식기의 기형 등으로 태아진입, 하강 및 만출에 방해를 받는 경우

· 심리 이상

출산 준비 부족 등으로 인한 불안, 공포와 같은 심리적 상태

· 자세 이상

자세를 억제하거나 부적절한 자세로 분만이 지연되는 경우

 

1) 만출력 이상

- 주로 자궁기능부전으로 나타나며, 지연분만 또는 급속분만이 일어날 수 있다.

★ 일반적인 원인은 협골반이거나 태위 이상일 때가 많고, 그 외에 자궁의 과다신전, 다산부, 경관 경직, 산부의 연령과 심각한 비만, 마취 등으로 인한 투약 등이 영향

-> 그러나 자궁기능부전의 50% 이상은 뚜렷한 원인 없이 발생(부신피질호르몬 분비 관련)

 

(1) 분류

▶ 자궁수축의 질에 따른 분류

- 저긴장성 자궁기능부전 - 고긴장성 자궁기능부전 - 비협조적 자궁기능부전

 

▶ 자궁기능부전이 발생된 시기에 따른 분류

- 분만이 시작되면서 발생되는 원발성 기능부전 - 분만이 진행된 후에 발전되는 속발성 기능부전

 

▶ 분만 진행 중지 양상과 시기에 따른 분류

- 잠재기 지연 - 활동기 지연 - 분만 정지

 

- 고긴장성 자궁기능부전, 원발성 기능부전, 잠재기 지연 -> 분만 초기, 초산부

- 저긴장성 자궁기능부전, 속발성 기능부전, 분만 지연과 정지 -> 분만이 진행된 활동기, 경산부

이상분만 양상	초산부	경산부
· 잠재기 지연 · 활동기 지연 · 경관개대 지연 · 속발성 자궁경관 개대정지 · 이행기 지연 · 하강 지연 · 하강 정지 · 급속분만	>20시간   <1.2cm/시간 ≥2시간 ≥3시간 ≤1cm/시간 ≥1시간 >5cm/시간	>14시간   <1.5cm/시간 ≥2시간 ≥1시간 ≤2cm/시간 ≥30분 >10cm/시간

 

- 분만 1기의 정상적인 잠재기 시간은 초산부 8.6시간, 경산부 5.3시간

★ 정상 태아하강 속도는 초산부가 시간당 1cm 이상, 경산부는 2m 이상 -> 이것보다 선진부가 느리게 내려오면 하강지연

(특히 초산부에서 분만진행이 느린 경우 아두골반 불균형일 가능성이 높음)

- 분만 정지는 대개 분만 지연이 있을 때 그 후속으로 일어나거나 정상 진행과정에서 갑자기 분만이 멈추면서 발생

아두골반 불균형이 있을 때 자주 발생

 

(2) 자궁기능부전과 간호

① 고긴장성 자궁기능부전

- 드물게 발생, 일반적으로 분만이 시작되는 분만 1기의 잠재기에 발생되어 잠재기 지연까지 나타나기도 한다.

★ 원인	- 자궁저부 수축 < 자궁체부 중간부 수축 - 각 자궁각에서 기인된 전기적 수축 흥분이 완전히 일치되지 않아서 발생
★ 증상	- 중증도 이상의 강한 수축이 자주 일어나서 자궁긴장의 증가와 비정상적인 수축압이 나타나고, 이완기의 자궁내압은 15mmHg 이상으로 증가, 자궁수축도 효과적이지 못함. - 자궁수축 사이에 이완이 제대로 되지 않아서 자궁근육세포의 산소결핍으로 산부가 통증을 매우 심하게 느끼며 자궁 경관개대도 효과적이지 못함. - 태아는 분만 초기부터 저산소증을 겪게 됨.
★ 간호 ★	- 휴식과 수분공급 - 산부의 휴식과 이완을 위해 모르핀 5~10mg을 주사 -> 비정상적인 자궁수축 멈춤 - 단기성 진정제 투여 -> 휴식 증진 - 수분과 전해질 균형 유지를 위해 정맥 내 수액 공급(N/S) - 리토드린과 같은 진통억제제의 투여도 효과 있음 - 옥시토신 투여는 절대 금기 - 태아질식징후가 나타나면 제왕절개분만
합병증	- 태아저산소증, 태아질식징후, 태반조기박리

 

② 저긴장성 자궁기능부전

- 분만이 시작된 후에 자궁수축의 강도와 긴장도가 감소되면 저긴장성 자궁기능부전

원인	- 자궁 과도신전 : 다태임신, 양수과다증 - 아두골반 불균형이나 이상태위
증상	- 자궁수축이 경관을 충분히 개대시킬 수 있는 강도에 미치지 못함(적당한 자궁내압 8~12mmHg, 극기 50~60mmHg) - 분만 1기의 활동기 또는 활동기 중의 경관개대 가속기 때 잘 발생
간호	- 진단하기 위해 내진을 자주 하며, 협골반 유무를 파악 - 현저한 아두골반 불균형이나 교정할 수 없는 이상태향, 태아질식이 현저할 때 제왕절개분만 - 효과적인 분만이 이루어지도록 인공파막이나 옥시토신 투여를 하여 자연분만을 도움 - 인공파막은 아두가 진입되었으나 파막이 되지 않았을 때 할 수 있으며, 단순히 인공파막을 하는 것만으로도 자궁수축을 효과적으로 자극할 수 있음 - 옥시토신을 정맥주입하면 강하고 규칙적으로 자궁수축이 되어, 자궁경관의 소실(거상)과 개대가 진행되며 선진부 하강을 촉진
합병증	- 산부는 탈진 및 탈수, 자궁 내 감염위험 - 태아질식징후는 자궁 내 감염으로 발전되기 전까지 나타나지 않을 수 있음

 

(3) 기타 만출력 이상

① 부적절한 수의적 만출력

- 태아만출기에는 불수의적 자궁수축과 함께 산부 스스로의 수의적 복압이 필요하지만, 산부가 탈진되었거나 마취 또는 과도한 진정제를 투약한 경우에는 복압을 증가시키는 힘을 적절하게 줄 수 없게 됨

- 피로와 격렬한 통증은 산부가 힘을 주어야 하는 시기에 비효율적으로 힘주는 원인

- 척추 손상과 같은 신체적 손상이 있을 때 만출력을 충분히 발휘 못함

 

② 병리적 견축륜

- 선진부 하강이 없으면서 계속 강한 수축이 있을 때 자궁상부는 계속 수축과 견축으로 두터워지는 반면 자궁하부는 몹시 늘어나 얇아지면서 자궁하부와 상부 사이에 쑥 들어가는 반지 모양이 생김 -> Bandle’s ring

- 경산부에게 흔함

- 수축이 점점 심해지면 산부는 심한 통증이나 자궁파열을 겪을 수 있고, 태아는 심한 산소결핍이나 뇌손상을 받을 수 있음

- 병리적 견축륜이 점점 심해지면 자궁파열을 막기 위해 모르핀을 근육 주사하고 신속히 제왕절개 준비

-> 자궁수축제 투여나 관장은 절대 금기xxxxx

 

③ 급속 분만

- 분만이 시작되고 3시간 이내에 출산하는 경우

- 자궁과 복부의 수축이 비정상적으로 강할 때 주로 나타남

- 태아에게 저산소증, 산도 통과 시에 받는 압박이 갑자기 줄어들어 경막하출혈이나 뇌손상이 일어남

- 모체에게는 산도열상, 산후출혈, 태반조기박리, 자궁파열 및 양수색전 등이 발생

 

(4) 간호과정

① 간호사정

- 자궁기능부전이 있는 산부의 간호는 지속적인 간호사정이 필수적

- 자궁수축의 빈도와 지속시간을 사정하기 위해 내, 외부 전자태아감시를 적용

- 태아질식징후를 파악하기 위해 양수 내 태변 착색 유무와 태동을 관찰

 

③ 간호중재

· 정서적지지

- 확실한 진단을 내리고 치료하는 데는 시간이 필요하므로 인내심을 가지고 기다려야 한다는 것을 인식시켜야 함.

 

· 안위간호

- 스펀지 목욕, 다양한 체위변경, 등 마사지, 조용한 대화, 독서 또는 기분전환을 위한 활동, 청결, 젖은 방포를 마른 것으로 교환해 주는 것 등

- 측와위를 취하면 앙와위보다는 자궁수축의 빈도는 약간 줄어드나 수축과 이완의 협동이 잘 되고 자궁수축 강도가 더 강해짐

 

· 옥시토신 투여

- 자궁수축이 약하거나 비효율적일 때 진통을 유도하거나 촉진시킬 수 있음

- 그러나 태위 이상, 아두골반 불균형, 산도의 기형과 같은 태아 하강이 안 되는 경우와 고 긴장성 자궁기능부전, 태아 질식, 자궁의 과도신전, 네 번 이상의 다산부, 질 분만이 불가능한 전치태반, 질의 헤르페스 감염 등과 같은 경우에는 절대 투약 금기★

- 2차 분만 지연이 확실 - 분만의 진행이 확실하여 소실(거상)이 진행된 상태로 경부가 3~4cm 정도 개대된 경우 - 모체의 골반이나 태아상태가 분만에 적합하다고 판단된 경우

- 태아의 체중이 4kg 이상이고 임부의 복부가 지나치게 팽만되어 있는 경우 - 5명 이상 분만한 과거력과 35세 이후의 고령 산부로 자궁파열의 위험이 있는 경우

 

2) 태위, 태세 및 태아발육 이상

(1) 선진부 및 태향과 관련된 문제

① 후방후두위

· 원인

- 남성형이나 유인원형 골반 혹은 협골반인 여성

 

· 분만의 특성 및 예후

- 제대 탈출의 위험이 높고, 분만이 지연될 수 있음.

- 천골신경압박에 따른 요통을 호소, 산후출혈 및 감염의 빈도가 높음

 

· 간호

- 허리마사지와 체위변경으로 통증을 완화시켜 줌

- 분만 중 2시간마다 배뇨하도록 하여 선진부 하강을 도움

- 탈수 여부를 사정하면서 포도당 용액을 정맥주입

- 산부에게 최대한 정서적 지지를 제공

 

② 둔위

· 원인

- 자궁이 둥근형이며 자궁 저부 쪽의 공간이 넓은 경우 태아의 둔부가 선진부인 경우

 

· 외회전

- 둔위를 두위로 변경시키기 위해 초임부는 32주, 경임부는 34주에 외회전을 시도해 볼 수 있다. 그러나 태반 조기박리, 조산, 제대순환장애 및 조기파막의 위험 주의

 

· 둔위의 분만기전(R.S.A : 우전방둔위의 경우)

- 거의 제왕술개술을 권함 그러나 완전둔위의 경우 골반과 태아의 크기가 적당하면 정상분만을 시도할 수 있음

- 태위는 종위, 태세는 완전굴곡, 선진부는 둔부, 태향은 우전방둔위이며 지적부위는 천골이고 선진부는 앞쪽 대전자일 때의 분만과정

 

· 둔위분만의 예후

- 둔위분만 시의 태아 사망률은 20% 정도 되므로 태아가 크다고 추정될 때는 37~38주 경에 분만을 유도할 수 있음

- 초산부에서 둔위는 대부분 제왕절개술을 하고 있으며, 경산부에서 둔위는 태아 몸무게가 3,360g 이상으로 예측되는 경우 수술을 고려

 

(2) 거대아

- 태아의 몸무게가 4,5kg 이상

- 대부분 모체가 당뇨병인 경우, 다산부에게도 가능

- 자궁근육섬유의 과다신전으로 자궁기능부전을 일으키기 쉬우며 어깨난산, 아두골반불균형, 자궁파열 및 산후출혈 등의 문제를 가져옴

- 태아 주산기 사망률이 증가하고 쇄골골절 및 경부신경마비 등이 초래

 

(3) 태아기형

① 뇌수종

- 실비우스 도관의 선천적 폐쇄로 뇌실에 뇌척수액이 축적되는 것

- 뇌척수액의 양이 증가함에 따라 뇌와 두개골에 압박을 가하여 천문과 봉합선들이 벌어지면서 머리가 커지는 것

- 아두 크기로 인해 질분만이 어려움

② 무뇌아

- 아두의 상부나 두개가 없는 상태.

- 아두가 정상 크기가 아니기 때문에 분만이 지연되고 경관개대가 제대로 이루어지지 않으며 경관이 완전개대되기 전에 분만이 이루어지면 회음부 열상이 일어나기 쉬움

 

3) 산도 이상

(1) 골반 이상

- 골반 입구, 골반강과 출구가 협소한 협골반으로 아두의 크기가 골반의 크기보다 큰 아두골반 불균형인 경우

- 골반 입구의 협골반은 전후경이 10cm, 횡경이 12cm 이하, 대각결합선의 길이 11.5cm 이하인 경우

 

① 원인

- 선천적 협골반, 영양실조, 종양, 골반 골절, 척추나 하지 이상, 구루병이나 골연화증 같은 질병

 

② 분만에 미치는 영향 ★

- 비정상적인 선진부나 태향이 많다.

- 하강이 잘 일어나지 않는다.

- 태아 외상을 입기 쉽다.

- 제대탈출이 되기 쉽다.

- 질강 분만 시 연조직 손상을 입기 쉽다.

- 산후출혈 및 감염의 위험이 높다.

 

③ 협골반 시 분만기 전

· 여성형 골반 : 모든 골반 직경이 다 짧아서 산도의 입구로부터 저항을 받고 아두 주형의 정도가 심해진다.

· 편평형 골반 : 골반 입구의 전후경선이 짧아서 분만 1기와 2기 초의 지연과 좌골극이나 그 이하에서 횡경 정지가 일어나기 쉽다.

· 남성형 골반 : 골반 입구의 앞쪽은 쐐기 모양이고 뒤쪽은 편평하기 때문에 후방두정위로 하강하여 후두골이 후방을 향한 채 분만하기 쉽다.

 

- 협골반으로 제왕절개분만 했던 경우 - 난산, 사산의 경력이 있는 경우 - 심한 협골반이나 골반 기형인 경우 - 조기파수 후 분만 진행이 없는 경우 - 35세 이상의 초산부 - 전신적 질환이 동반된 경우 - 골반 입구는 충분하나 골반 출구가 협소한 경우

 

(2) 연조직 이상

- 자궁경관, 질 및 회음 등 연조직 이상으로 난산이 되는 경우가 많음.

- 원인으로는 쌍각자궁과 같은 해부학적 이상, 자궁근종과 같은 종양, 과거 분만 시 입은 손상, 경관의 원추절제술을 한 경우 등

 

4) 산부의 심리 이상

- 산부가 공포와 불안을 갖는다면 자궁수축이 약하여 분만시간이 더 길어짐 -> 스트레스에 대한 반응으로 카테콜라민이 분비되어 자궁기능부전

 

5) 산부의 자세 이상

- 산부의 움직임을 억제하거나 한 자세로 고정시키면 분만을 지연