임신 전반기 출혈성 합병증 : 유산(절박유산, 계류유산), 경관무력증, 자궁외임신, 포상기태

1) 유산

★ 태아가 생존능력을 갖기 전에 임신이 종결되는 것

★ 유산을 정의할 때 태아 체중을 기준으로 대부분 500g 이하 or 임신 20주 이내로 정의

 

(1) 원인 ★

- 조기유산 : 임신 12주 이내에 유산

내분비 이상, 면역학적 요인, 감염, 전신성 질환, 유전적 요인

- 후기유산 : 임신 12~20주 사이의 유산

임부의 나이, 산과력(분만 후 3개월 이내에 재임신), 만성감염, 자궁경관 무력증 및 생식기계 이상

만성 소모성 질환, 영양결핍, 약물복용 및 환경요인 등 모체 측의 원인

 

(2) 유산의 종류

- 자연유산 : 자연적으로 일어나는 유산

- 인공유산 : 치료적 목적이나 기타의 목적으로 약물이나 기구를 사용하여 인위적으로 유도된 유산

 

① 절박유산 ★★

- 혈성 질 분비물이나 점상출혈이 임신 초기에 있음

- 경한 경련이 동반되거나 없을 수도 있음

- 경관의 개대와 소실은 일어나지 않고 수정된 조직들이 배출되지 않은 상태이므로 자궁의 크기는 임신기간과 일치

(이 경우에는 대부분 착상 부위의 출혈인 경우가 많으므로 안정을 취하고 적절한 치료를 받으면 임신을 유지할 수 있음

-> 그러나 때에 따라 유산이 계속 진행될 수 있음)

- 질초음파검사나 혈청 hCG, 프로게스테론 측정 필요

 

② 불가피유산

- 출혈이 많고, 통증이 심함

- 난막은 파열되어 있을 수도 있고 경관은 개대와 소실이 일어남

- 안정요법이나 투약으로는 임신을 지속시킬 수 없으며 만일 출혈이 심하고 계속될 때에는 즉시 수혈과 함께 자궁내막 소파술(D&G)을 시행하여야 함

 

③ 불완전유산

- 태반의 일부 또는 전부가 자궁 내에 남아 있는 경우 자궁경련과 출혈이 심함

- 자궁경부는 개대되어 있고 자궁 크기는 임신 기간에 비해 작음

- 출혈방지와 감염방지를 위해 가급적 속히 소파수술을 시행

 

④ 완전유산

- 수태산물이 모두 배출되었음

- 유산 후 통증이 사라지고 심한 출혈도 멈추고 자궁 크기는 임신기간보다 작고 자궁경관은 닫혀 있음

- 보통 자궁수축제를 3~5일간 투여

- 성생활은 3~4주간 금하고, 감염이 되는 경우는 극히 드물며 보통 3~4개월이 지난 이후에 다시 임신하는 것이 좋음

 

⑤ 계류유산

- 태아가 사망한 상태로 자궁 내에 남아 있는 것

- 임신 초기 정상임신의 증상 및 징후를 보이지만 태아 사망 후에는 질출혈이 나타나 절박유산과 비슷한 증상을 보이기도 하나 이상증상이 없을 수도 있음

- 자궁경관은 닫혀 있고, 크기는 더 커지지 않고 오히려 작아질 수 있음, 유방변화는 대부분 없어지고 약간의 체중감소

- 임신 반응검사 시 음성으로 나오지만 대부분의 환자들은 이 시기에 증상을 느끼지 못함

- 간혹 죽은 태아가 자궁 내에 장기간 있었던 경우 현저한 퇴행성 변질을 가져와 임부에게 심한 응고장애를 발생

-> 파종성 혈액응고장애(DIC)

- 옥시토신이나 프로스타글란딘 질정을 투여하여 유도분만을 하거나 소파술

 

⑥ 습관성 유산

- 연속해서 3회 또는 그 이상 계속되는 자연유산

- 원인은 주로 염색체 이상과 관련

면역학적 이상, 내분비학적 이상, 해부학적 이상 및 염색체 이상

 

⑦ 무배아란

- 배아가 발달되지 않은 것으로 태아는 없고 재태낭만 보임

 

유산 종류	출혈양	자궁경련(수축)	조직배출	질내조직	경관개대	자궁크기 (임신기간과 비교)
절박유산	약간	경함	없음	없음	닫혀있음	동일
불가피유산	중정도	중정도	없음	없음	개대	동일
불완전유산	다량	심함	있음	있을 수 있음	개대	작다
완전유산	약간	경함	있음	있을 수 있음	닫혀있음	작다
계류유산	약간	없음	없음	없음	닫혀있음	작다

 

(3) 증상

- 자연유산의 증상은 임신기간에 따른 변화인 착상 부위의 특성에 따라 결정

① 탈락막기 : 임신 6주 이전 / 수태산물이 실전적으로 탈락막에 의해 둘러싸여 있지만 아직 자궁에 잘 부착되지 않은 상태

② 착상기 : 임신 6~12주 사이 / 기저막에 접하고 있는 번생융모막의 고정융모가 자궁근층에 부착

③ 태반기 : 임신 12주 이후 / 태반이 완전히 형성되어 자궁에 단단히 부착

 

- 임신 6주 이전의 유산은 증상이 심하지 않아 출혈이나 통증도 아주 적음

- 임신 6~12주경의 유산은 좀 더 커진 수정란과 태반 부착상태에 따른 중증도의 출혈과 불편감이 있음

- 임신 12주 이후의 유산은 태아가 만출되어야 하기 때문에 마치 분만 때와 같은 통증이 있으며, 태아가 완전만출될 때까지는 태반이 완전 박리되지 않으므로 착상기 때의 유산에 비해 출혈량이 적음

 

(4) 진단

- 임신 초기 임부에게 출혈과 통증이 있으면 유산 의심

① 소변 : 임신반응검사가 음성이나 약한 양성으로 나옴

② 혈액 : 출혈로 인한 빈혈

③ 내분비검사 : 융모생식샘자극호르몬(hCG), 에스트로겐, 프로게스테론의 농도가 아주 약하게 나오거나 나타나지 않게 됨

④ 초음파검사 : 재태낭 확인

 

 

(5) 간호관리 ★

- 환자가 약간의 질출혈이나 점상출혈만 있고 통증이 없다면 침상 안정을 취하게 하고, 영양소의 균형 잡힌 가벼운 식사를 하게 되며, 환자가 불안해하고 염려하는 기색이 보이면 진정제를 줄 수 있음

- 질로 배출된 내용물을 관찰할 수 있도록 회음 패드를 모으도록 함

유산의 종류	간호
절박유산	- 임신 초기에 약간의 질출혈이 있는 것 외에 다른 증상이 없으면 절박유산 가능성 고려 - 안정, 진정, 스트레스와 오르가즘을 피한다. - 유산 진행 정도에 따라 치료
불가피유산/불완전유산	- 소파수술을 하여 임신을 빨리 종결시킨다.
완전유산	- 옥시토신을 주입하고 효과가 없다면 외과적 방법으로 소파수술을 하여 자궁을 완전히 비우도록 함 - 감염이 없고, 출혈이 없다면 더 이상 중재가 필요하지 않다.
계류유산	- 혈액응고요인 검사를 모니터한다. - 임신 12주 이후 사태아가 되어 5주 이상 자궁강 내 머물러 있었다면 파종성 혈액응고장애와 출혈이 조절되지 않는 혈액응고장애가 초래될 수 있으므로 이에 대한 관리를 한다.
습관성 유산	- 자궁기형에 대한 자궁난관조영술, 기초대사율 및 혈청 내 성선자극호르몬검사 등 실시

 

(6) 예후

- 유산의 원인을 파악하여 치료하여야 정상임신 가능성이 높다.

- 일반적으로 출혈량이 적고 출혈기간이 3일 이내이며 초음파검사가 정상이면 임신 실패 위험이 적다.

- 그러나 절박유산인 경우 조산이나 저체중아 분만의 위험이 증가

 

2) 경관무력증

: 선천적으로 혹은 외상으로 경관이 약화되었기 때문에 태아를 반복하여 잃어버림

(1) 원인

- 외상성 : 과거 분만 시 받은 경관열상이나 자궁경부의 외상

- 선천성 : 경관의 길이가 짧거나 자궁의 기형

- 디에틸스틸베스트롤(DES)에 노출되어 자궁경부가 비성장적으로 발육되었을 경우

 

(2) 증상과 진단

- 과거력 중요

- 임신 중기 이후에 무통성 자궁경관개대가 있으면서 양막 파열과 함께 조산되며 배출된 태아는 대부분 생존력을 갖지 못함

- 진단은 질경검사와 초음파검사를 시행

 

(3) 의학적 관리 및 간호관리

- 임신 중반기에 반복적인 유산이 있을 때 경관의 이완과 개대를 예방하기 위하여 경관주위를 묶어주는 주위봉합법 시도

경관이 개대되기 전에 봉합하는 쉬로드카술, 맥도날드술이 있음

- 경관 고정술은 반드시 태아와 임부의 내분비계가 정상이고, 양막이 그대로 있으면서 경관이 3cm 이내로 개대되고 50% 이상 소실되지 않았을 때 가능

 

3) 자궁외임신

- 수정란이 자궁강 외의 다른 부위에 착상하는 것

- 대부분 난관임신(95%), 그중 팽대부에 착상하는 것이 흔함

- 난관임신 시 난관벽은 수정란을 받아들이고 성장시킬 충분한 탄력성이 없기 때문에 불가피하게 파열 -> 난관유산

(파열은 임신 12주 내에 일어남)

- 수정란이 난관에서 자궁벽을 통과하면서 임신이 지속되는 경우 -> 간질부임신

- 수정된 내용물이 파열되어 복막에 착상하는 경우 -> 복강임신

 

(1) 원인과 유발요인

- 어떠한 요인으로 인해 난관이 좁아졌거나 난관점막의 수정란에 대한 수용력이 증가되어 발생

즉 수정란의 운반이 지연되어 자궁강에 도달하기 전에 영양막이 발달되거나 난관 자체가 조직학적으로 자궁내막과 같은 탈락막 반응을 함으로써 난관임신이 된다.

자궁외임신의 위험요인 - 성병이나 골반염의 과거력 - 자궁외임신의 과거력 - 난관수술의 과거력 - 골반수술이나 복강수술 후 유착 - 자궁내막증 - 프로게스테론이나 에스트로겐 제재 복용 중 - 시험관 수정 - DES에 노출된 환자로 선천성 기형이 동반된 경우 - 난관의 선천성 기형 - 자궁 내 장치(IUD)를 사용하고 있는 경우

 

(2) 증상

- 심한 하복부 통증과 함께 질내 점적 출혈, 때로는 어지러워하며 쓰러지고 목이나 어깨의 통증을 호소

- 통증은 출혈이 복막을 자극함으로써 편측이나 심와부에서 복강 전체로 퍼지며, 갑작스럽고 날카로우며 칼로 찌르는 듯함

- 심한 출혈로 인해 혈색소와 혈소판 수치는 저하되고 백혈구는 상승하며, 미열, 저혈압, 빠르고 약한 맥박, 빈호흡 등이 초래

-> 저혈량 쇼크

 

(5) 간호관리

- 임상검사로는 혈청 프로게스테론과 B-hCG를 검사하고, 질 초음파도 시행

- 출혈 정도와 대상자의 상태를 사정하기 위해 필요하면 매 15분마다 활력징후를 측정하고, 혈액형과 Rh 요인, CBC, 혈청 B-hCG를 검사하고, 위험증상인 저혈압과 빈맥, 현훈, 견갑통 등이 있는지 사정

 

4) 포상기태

- 융모막 융모가 어떤 원인으로 수포성 변성을 일으켜 작은 낭포를 형성하는 임신성 영양막질환

- 50~60%에서 융모상피암으로 악성화하므로 임상적으로 중요 ★

- 부분기태 : 정상 난자(23X)에 2개의 정자(23X, 23Y)가 각각 수정되어 69개의 염색체(69 XXY)를 가지게 됨

정상 융모와 함께 수포를 가진 융모, 태아 물질, 양막 등과 같이 혼합되어 나타나고, 악성화 가능성은 5% 미만

- 완전기태 : 핵이 없거나 불활성화된 난자에 1개의 정자가 수정되어 배우자의 염색체가 이배수 분열하여 이루어진 것

태아나 태반, 난막, 양수 없이 백색의 포도송이처럼 액이 가득 차 있는 수포가 자궁을 가득 채우게 되는 고전적 기태로 악성화 경향이 약 20% 정도로 높다.

 

(1) 빈도 및 원인

- 10대 초반의 여성과 40세 이상의 여성에서 발병률이 높고 배란 촉진제인 clomiphene을 투여한 여성에서 발생 빈도 높음

 

(2) 증상 및 진단 ★

- 임신 16주경 간헐적 혹은 지속적인 암자색의 질출혈이 나타나 혈괴와 함께 수포가 배출

- 자궁의 크기가 임신 주수에 비하여 크고, 태아의 움직임이나 심음, 태아 부분을 촉진할 수 없음

- 임신오조증이 임신 1기를 지나서도 나타남

- 자간전증의 증상이 임신 9~12주 정도에 나타남

- 약 20~24주 이전에 임신성 고혈압 증상이 나타나면 포상기태 의심

- 완전기태일 경우 초음파검사상 태아 골격이 확인되지 않고 ‘벌집’모양이나 ‘눈보라’가 내리는 모양으로 쉽게 확인

 

(3) 간호관리

- 자궁의 크기가 임신 12주 또는 그 이하이면 흡인 소파술을 함. 옥시토신 점적을 병행하게 되면 출혈과 자궁천공의 위험성을 낮출 수 있음

- 혈청 B-hCG가 음성이 될 때까지 매주 측정 후 2주간 더하여 음성이 유지되는지 확인

- 자궁의 증대가 보이면 융모암이 의심되므로 화학요법을 시작. 그러나 이때 반드시 임신이 아닌지 확인해야 함

- 임신증상과 혼돈을 피하기 위해 약 1년 동안은 피임을 해야 함

- 융모상피암의 전이가 가장 잘 되는 곳은 폐 -> 흉부 X선 촬영