당뇨병 합병증 관리

1) 당뇨병성 케톤산증 (지방분해o)

(1) 병태생리

① 당뇨병성 케톤체 대사

- 인슐린 투여중지 또는 결핍 : 처음 2~4시간 내에 간의 포도당 생성이 급격히 증가, 4시간 이내에 혈장 포도당 농도가 290mg/dL 정도로 상승

- 대부분 내원시 혈당 500~600mg/dL

- 인슐린 결핍, 성장호르몬 및 카테콜라민 과잉 : 지방조직에서 지방분해 항진, 유리지방산 간 유입 증가

- 지방이 산화되며 다량의 케톤체 생성됨

- 말초조직에서 포도당과 케톤체의 이용감소(인슐린 감소) : 혈액 내 축적 포도당과 케톤체의 혈장농도 증가

② 산,염기 및 수분, 전해질 불균형

- 증가한 케톤체(약산성) : 혈액 내 수소이온 농도 증가, 대사성 산증 유발

- 고혈당과 무관, 혈당이 정상인 케톤산증 환자도 나타날 수 있음

- 고혈당과 탈수,, 저나트륨혈증, 인슐린 결핍

③ 혈액학적 이상

- 혈전색전성 합병증 : 적혈구 용적률 증가, 응고인자 농도 증가, 혈소판 분비 증가

- 백혈구 증가

 

(2) 증상

- 다뇨, 다음, 갈증 : 삼투압 이뇨에 의한 수분 및 전해질 소실

- 체중감소, 심한 전신 쇠약감, 식욕부진, 오심, 구토 (수분, 전해질 소실 심화)

- 탈수, 따뜻하고 건조한 피부, 빈맥, 저혈압

- 대사성 산증 보상 기전 : 과다환기, 아세톤 냄새 호흡

- 신경학적 이상 : 의식장애, 신경반사저하, 쇼크, 졸음에서 혼수까지 다양

- 케톤뇨, 요당증가, 산증

 

(3) 진단

- 혈당 250mg/dL 이상, 혈액 pH 7.3 미만, 혈장 중탄산염 농도 15mEq/L 미만, 중등도의 케톤혈증

- 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 인 마그네슘 부족, 질소혈증

 

(4) 치료 및 간호

- 원인 질환 치료

- 수액요법 : 신장관류증가 -> 포도당 소변 배설 증가 -> 혈당 낮춤, 탈수교정

- 인슐린 요법 : 저용량 속효성 인슐린 투여

* 피하주사금지 -> IV, IM 투여 : 케톤산증 환자들의 피하조직은 탈수되어 있고 혈액관류가 좋지 못함 -> 저칼륨혈증 교정

 

2) 고혈당 고삼투성 증후군(HHNS) (지방분해 x)지방분해x)

- 비케톤성 고삼투성 혼수

- 심한 고혈당 (600mg/dL 이상), 고삼투압(320mOsm/L 이상)

- 심한 케톤산증 없이 심한 탈수

- 주로 중년이나 고령의 2형 당뇨병 환자에게 발생 (심부전, 신부전 동반)

(1) 병태생리

- 가장 흔한 유발인자 : 감염

- 인슐린 치료가 부적절한 경우, 심질환(심근경색, 심근허혈)인 경우

- 인슐린 부족 : 글리코겐 분해 및 포도당신생이 항진, 혈당상승

- 신장기능저하 : 신장질환, 노화, 탈수 등으로 고혈당에 의한 고삼투성 상태

- 당뇨성 이뇨에 의한 탈수

- 케톤증에 비해 인슐린 결핍 덜함, 산증이 심하지 않음

 

(2) 임상증상

- 심한 고혈당 -> 삼투성 이뇨 -> 수분소실, 전해질 소실

- 4대 증상 : 심한 고혈당, 삼투성 이뇨로 극심한 다뇨, 쿠스말호흡과 호흡 시 아세톤 냄새 없음, 심한 탈수(구강건조, 저혈압)

- 피부 탄력성 감소, 차가운 손발, 안구함몰, 빈맥, 체온 약간 상승

 

(3) 진단

- 혈당 600mg/dL 이상, 케톤뇨(-)

- 혈중 BUN, creatinine 상승, 무기인산축적

- 고유산 혈증에 의한 경한 대사성 산증

 

(4) 치료 및 간호

- 유발요인 관리 : 감염 등 유발 요인 치료

- 수액요법 : 저장성 또는 등장성 생리식염수로 삼투압을 낮추고 손실된 수분을 보충하는 것이 우선

- 전해질 교정 : 혈청 나트륨과 칼륨 수치에 따라 보충

- 인슐린 요법 : 저농도가 속효성 인슐린(RI) 정맥 투여

 

3) 저혈당 : 혈당 70mg/dL 이하

- 자율신경항진 또는 신경포도당 결핍 증상(마비, 뇌병증)

- 포도당 투여 후 증상 소실

- 2형 당뇨병 환자 흔히 발생 : 심한 저혈당 과거력, 낮은 당화혈색소, 저혈당 불감증, 당뇨병의 긴 유병 기간, 자율신경병증 동반, 낮은 경제 수준,, 청소년, 스스로 저혈당을 감지하고 치료하기 어려운 노인 환자

(1) 원인 및 병태생리

- 가장 흔한 원인 : 부적절한 치료

- 인슐린, 경구용 혈당강하제 용량과다, 투여시간 부적절, 인슐린 종류 선택 부적절, 밤사이 공복상태, 식사 skip, 운동이나 활동량 증가, 신장기능저하, 방어기전 저하

- 정상 방어기전 : 혈당 저하 시 말초조직의 포도당 이용감소, 포도당신생증가 (단백, 지방분해, 글루카곤, 에프네프린 (간에서 글리코겐 분해)

저혈당 상태 지속 -> 코르티솔, 성장호르몬 분비, 말초조직 포도당 이용 제한, 음식섭취 자극

- 자율신경부전 : 인슐린 길항 호르몬 반응 감소

- 저혈당 무감지증 : 저혈당에 대한 인지 둔화, 음식섭취 행동 저해

 

(2) 임상증상

자율신경계 증상(60 이하) : 교감신경계증상 – 빈맥, 심계항진, 진전, 불안, 과민 / 부교감신경계증상 – 발한, 공복감, 이상감각

신경포도당결핍성(50이하) : 두통, 쇠약감, 피로, 정신착란, 건망증, 시야곤란, 부분신경학적 이상, 경련, 혼수

 

(3) 치료 및 간호

- 저혈당 예방 : 적절한 식이, 규칙적인 혈당측정, 적절한 약물요법

- 저혈당 확인 및 교정 : 의식 있는 경우 – 속효성 탄수화물 경구 섭취(과일주스, 탄산수, 사탕 등) (초콜릿-지방함유 혈당상승 지연)

의식 없는 경우 – 50% 포도당 50ml 정맥주입, 수액요법 어려울 시 글루카곤 근육주사

 

4) 대혈관합병증

- 혈관의 죽상경화성 변화, 관상동맥질환 및 심근병증, 뇌혈관 질환

- 죽상경화증 발생 기여인자 : 고혈당, 인슐린저항성과 대사증후군, 이상지질혈증, 고혈압, 과다응고

- 관상동맥질환 및 심근병증 : 위험율 2~3배 증가, 예방적 아스피린 사용, 베타차단제 투여

- 뇌혈관 질환

- 말초혈관 질환

 

5) 미세혈관 합병증

(1) 당뇨병성 망막병증

- 비증식 당뇨망막병증 : 미세혈관류 발생, 모세혈관 출혈, 망막 내 출혈, 황반 손상

- 증식 당뇨망막병증 : 신생 혈관이 망막 안쪽 표면, 시신경 유두, 유리체 내로 증식 -> 출혈, 초자체강의 출혈, 유리체의 수축, 망막박리, 황반손상

- 백내장, 녹내장, 각막염, 시신경염 등 -> 안저검사 시행

(2) 당뇨병성 신증

- 말기 신장질환의 주요 원인

(3) 당뇨병성 신경병증

- 모든 신경 침범 가능, 하지 말단 지각운동 신경병증 가장 흔함

말초신경병증	- 통증 있는 경우 : 칼로 찌르는 듯, 화끈거림, 전기 오는 듯 - 통증 없는 경우 : 저린감, 무감각, 쥐가남 - 양말과 장갑 착용 부위 감각장애
자율신경병증	- 기립성저혈압 (가장흔함) - 빈맥, 어지러움, 쇠약감 등 - 변비, 식도 운동기능 장애, 당뇨병성 설사 - 방광팽만, 미각 발한증, 원위부 무한증, 체온조절능력 감소, 동공크기조절장애(어두운곳적응어려움)

(4) 당뇨병성 족부병변

- 발의 피부 또는 점막조직이 헐어서 생기는 발의 궤양

- 감각기능 저하 : 꽉 끼는 신발, 신발 안의 이물질 등 보호기 전 부족

- 운동능력저하 : 발바닥 신전근 기능 저하, 발모양 이상으로 지속적인 압력

- 자율신경저하 : 발에 땀이 잘 나지 않음, 건조, 갈라짐, 세균침입 용이

- 말초혈관질환 : 혈액순환장애, 근위축, 창백

* 발관리

- 약한 비누와 미온수로 씻고 발가락 사이사이 깨끗이 닦음

- 부드러운 타월로 두드리듯이 닦고 항상 건조하게 유지

- 순한 로션 바르기 (발가락 사이 바르지 않음)

- 발톱을 자를 때는 발톱을 부드럽게 한 후 줄을 이용하여 직선으로 정돈

- 상처예방 위해 맨발로 다니지 않기, 슬리퍼보다는 잘 맞는 신발 착용

- 처방 없이 티눈이나 굳은살 제거 금지

- 궤양, 욕창, 물집, 발적 등을 수시로 관찰

- 처방 없이 항균제나 티눈제거제 등을 사용하지 않음

- 하지순환 방해하는 행위 피함

- 금연

 

7) 당뇨병 기타 당뇨 합병증

(1) 감염

(2) 피부병변 : 상처치유지연, 피부궤양