섬망(delirium) 간호

- 일과성 기질적 정신장애 -> 어떤 신체 질병으로 뇌 기능에 손상을 받아 정신기능에 장애가 나타나는 것

: 급성 착란상태, 대사성 뇌증, 독성 정신병, 급성 뇌부전

- 호발연령 : 어린아이, 노인, 수술 후 환자

- 착란이 있는 섬망에서 혼미, 혼수에 이르기까지 상태가 다양함

- 발병 : 빠르고 보통 몇 시간에서 며칠 사이에 오며 증상은 주로 밤에 출현

 

1) 원인

- 약물복용의 영향

- 독성 물질의 영향

- 대사성과 내분비계 질환

- 영양소 결핍

- 감염질환

- 공간점유성 병변

- 기타 원인 : 감각기능 저하, 분변매복, 장기입원

 

2) 증상 : 주간보다 야간에 심함

- 의식장애 : 각성감퇴

- 기억력 장애 : 최근 기억장애, 인지과정의 전체적인 손상

- 지남력 장애 : 시간에 대한 지남력의 상실

- 기타 : 불면, 감각지각장애(환시), 정신운동활동의 증가 또는 감퇴

- 전구증상 : 불안, 초조, 소리나 빛에 과민, 논리적 사고 곤란, 불면, 야간에 일어나는 생생한 꿈, 일시적 환시

 

3) 진단기준(DSM-5)

A. 주의의 장애(주의를 기울이고 집중, 유지 및 전환하는 능력 감소)와 의식의 장애(환경에 대한 지남력 감소) B. 장애는 단기간에 걸쳐 발생하고 (대개 몇 시간이나 며칠), 기저 상태의 주의와 의식으로부터 변화를 보이며, 하루 경과 중 심각도가 변동하는 경향 C. 부가적 인지장애 ex)기억결손, 지남력장애, 언어, 시공간 능력 또는 지각 D. 진단기준 A와 C의 장애는 이미 존재하거나, 확진되거나, 진행 중인 다른 신경인지장애로 더 잘 설명되지 않고, 혼수와 같이 각성수준이 심하게 저하된 상황에서는 일어나지 않음 E. 병력, 신체검진 또는 검사 소견에서 장애가 다른 의학적 상태, 물질중독이나 금단(남용약물 또는 치료약물로 인한), 독소 노출로 인한 직접적, 생리적 결과이거나 또는 다중 병인 때문이라는 증거가 있음

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간호목표	- 원인 해결을 위한 최적의 신체 건강상태를 유지 ex) 고열로 인한 섬망 상태 -> 정상체온유지가 목표 - 의식의 혼탁, 환각 등으로 인해 발생되는 외상으로부터 보호 (외상방지) - 적절한 영양 상태 및 활동과 휴식을 유지 한다 - 병전 상태로 최적의 기능수준을 회복 한다

4) 치료와 간호

간호중재
치료적 환경 조성 (외상위험성, 타인지향/ 본인지향폭력 위험)	- 큰 변화와 자극이 없는 조용한 환경 유지 -> 방문객과 치료자의 수를 제한 - 운동량 증가로 심한 발한과 감염 -> 쾌적한 환경 유지 - 불안, 환각, 지남력, 판단력 장애 -> 자해, 타해의 위험 : 세심한 관찰과 밤에도 완전 소등하지 말 것 : 환각(환시)은 매우 위협적 -> 현실에 대한 인식을 제공 - 지남력이 상실된 환자 : 혼자 두거나 물리적 억제 삼가 -> 초조와 불안이 더 증가
신체적 간호 (자가간호 결핍)	- 수면부족이 인지장애 더욱 악화하므로 중재 필요 -> 등 마시지, 따뜻한 우유 한잔, 이완요법 단 진정제는 최대한으로 주의해서 사용 -> 더 깊은 섬망상태와 심한 지각의 왜곡을 초래 - 충분한 영양 공급 : 고열량, 고비타민 식이, 많은 수분 및 소량의 식사를 자주 격려, 필요 시 정맥주입이나 혈관절개 유지, I/O check - 개인위생관리 & 피부간호 <- 긴장, 불안으로 식은 땀
정신심리적 간호 (자긍심 저하, 감각지각 장애)	- 확고하고 긍정적인 태도로 항상 안정된 상태를 유지 - 같은 말을 반복 사용하고, 명료하고 구체적, 직접적 용어 사용 - 쉽게 놀라기 쉬우므로 간호시 모든 절차에 대해 설명하고 협조를 구할 것 - 환자와 대면 시, 이름을 불러 타인과 자신을 인식하게 ex) 할머니 -> 김 기억 할머님