치매 (dementia) 간호

- WHO : 뇌의 질환으로 인해 생기는 하나의 증후군으로 대개 만성적, 진행성이며 기억력, 사고력, 지남력, 이해력, 계산능력, 학습능력, 언어 및 판단력 등을 포함하는 고도의 대뇌피질기능의 다발성 장애

- 치매 : 뇌 기질 장애로 인해 후천적으로 발생하는 지적 능력을 포함한 정신기능의 쇠퇴

 

1) 원인

- 1차 신경인지장애와 관련된 질환 : 알츠하이머병, 혈관성 신경인지장애, 파킨슨병, 픽병, 야콥병

- 2차 신경인지장애와 관련된 질환 : 독성과 관련된 소인, 기타 전해질 장애, 감염과 관련된 소인, 뇌질환

- 생물학적 관점 : 유전적 결함 (염색체 19의 apolipoprotein E4 결함, 염색체 14,21의 손상)

신경전달물질 이상 (아세틸콜린의 생성에 필요한 아세틸콜린 전이효소의 활성이 감소)

비정상적 단백질 산물 (베타-아밀로이드 단백질이 세포내외의 혈관에 침착)

신경섬유 network의 미세한 상실

 

2) 역학

- 65세 이후 연령층 : 연령 55년마다 약 2배 상승

- 신경인지장애 사망자의 뇌부검 : 50~70%에서 알츠하이머 병리소견 발생

 

3) 원인에 따른 분류

(1) 퇴행성치매(Alzheimer 치매)

- 단순 치매 혹은 일차성 치매

- 후기 단계까지 뚜렷한 전신적 증상 없이 진행하는 전형적 신경퇴행성 질병

- 원인 : 환경적, 유전적, 면역학적

- 특징 : 증상이 천천히 진행

- 병리 소견 : 뇌의 전반적인 위축, 신경섬유 뭉치, 노인반, 혈관 내 아밀로이드의 침착, 과립공포변성, 신경세포의 소실 등

-> 측두엽과 전두엽에 가장 심함

- 생존율 : 발병 후 5-12년

진단기준 (DSM-5)

A. 하나 이상의 인지 영역에서 이전의 수행 수준에 비해 현저하다는 증거가 다음의 두 가지로 나타난다. - 환자, 환자를 잘 아는 정보제공자 또는 임상의가 현저한 인지기능 저하를 걱정 - 인지수행의 현저한 손상이 가급적이면 표준화된 신경심리 검사에 의해 또는 정량적 임상평가에 의해 입증 B. 인지결손은 일상활동에서 독립성을 방해한다. (계산서 지불이나 약물 관리 등의 일상생활의 도구적 활동에서 도움을 필요로 함) C. 인지결손은 오직 섬망이 있는 상황에서만 발생하는 것이 아니다 D. 인지결손은 다른 정신질환으로 더 잘 설명 되지 않는다.

- 알츠하이머 치매에 잘 걸리는 위험요소 : 여성(2배), 나이가 많을수록, 학력이 낮을수록, 직계가족 중 치매환자가 있는 경우, 심한 머리손상이나 지속적인 약한 뇌손상, 다운 증후군 환자, ApoE 유전자 4형의 대립유전자가 있는 경우

 

(2) 뇌 혈관성 치매

- 다발성 뇌 경색증이라고도 함

- 뇌혈관장애(고혈압, 뇌동맥경화증, 당뇨병 등)로 뇌세포에 변성을 일으키는 것

- 갑자기 치매현상을 보이거나 상당기간에 걸쳐 호전과 악화의 경과를 보이거나 과거에 뇌졸중의 경력이 있거나 국소적인 신경학적 이상(일측성 마비, 실어증 등) 소견을 보이는 것이 특징

 

(3) 기타치매

- HIV에 의한 치매

- 두부 외상에 의한 치매 : 개방성 두부외상, 뇌좌상, 뇌출혈 -> 신경 세포 소실, 뇌간 손상, 대뇌 피질의 경색/출혈, 신경섬유 뭉치 -> 장기간 계속 손상 시 “punch drunk증후군”(권투선수)

- 파킨슨병에 의한 치매 : 선조체와 흑질의 퇴행성 병변

- 헌팅턴병에 의한 치매 : 미상핵과 피각의 작은 세포 탈락에 의한 심한 뇌실 확대

- 픽병에 의한 치매 : 전두엽과 측두엽의 신경세포에 퇴행성 변화

- 크로이츠펠트-야콥병에 의한 치매 : 신경 세포의 탈락, 교질화의 스펀지 같은 모양

- 루이소체 치매 : 대뇌피질에 Lewy body inclusion

 

4) 치매의 경과

① forgetful (1-3Y) : 주로 기억장애	② Confused (2-8Y) : 공간 지남력 장애	③ Ambulatory Dementia (8-12Y) : 인격의 황폐화	④ End stage (12-15Y)
- 계산이 되지 않으며, 일상적인 일의 순서가 없다. 쉽게 화내고 자발성이 낮아진다 - 뇌파/CT/MRI정상, PET/SPECT 부분적 혈류 감소	- 길 잃음, 언어, 글씨를 사용하지 못함 -> 우울 - 뇌파/CT/MRI 정상, PET/SPECT 부분적 혈류 감소	- 전혀 알 수 없는 얘기 중얼거림, 요실금, 변실금, 기본적인 일상생활을 못함 - 뇌파이상 CT/MRI 뇌실 확장 PET/SPECT 뇌 혈류 저하	- 목적이 있는 활동이 없다, 식구를 못 알아봄, 말이 없거나 소리지름, 실금 - 폐렴 등 다른 감염질환의 발생 -> 사망에 이름 - 뇌파이상 CT/MRI 뇌실 확장 PET/SPECT 뇌 혈류 저하

 

5) 증상

A. 기억력 장애 : 치매 증상 중 가장 주요, 공통적

- 단기 기억장애 : 새로운 정보 저장 능력이 감소

- 최근 기억장애, 전진성 기억상실 : 작화증 , 과거에 집착 -> 최근 화제에서 소외 -> 고립

B. 언어의 장애 : 실언증, 실어증

C. 추상적 사고 장애 : 일반화, 합성화, 감별(구별), 논리적 사고력 및 추리력, 개념 형성 등의 능력 감퇴

D. 지남력 장애 : 시간, 공간, 사람에 대한 감각장애 -> 시간개념x, 화장실 못 찾고, 아들 딸도 못 알아봄

E. 판단력 장애 : 계획을 세우고 결정하는 것이 어렵게 된다. -> 돈관리를 못함

F. 인격의 장애 : 자기중심적, 수동적 경향 증가, 외부관심은 감소, 은둔하는 생활 -> 초기에는 우울증으로 오인, 자신의 문제를 인정 안 함,, 고집이 센 것으로 여겨짐(가족들의 도움도 거절, 인정안함)

G. 실행능력의 장애 : 어떤 행동을 정확한 순서에 따라 하지 못함 ex) 옷 입기 -> 일상생활 모든 면에서 도움을 받아야 함

H. 기타 : 의심, 망상, 환각, 수면장애, 발작적&충동적 행동, 반복적 행동, 성적 노출 등

 

6) 진단

- 병력조사

- 신체검사 및 정신상태검사

- 뇌영상검사 (CT, MRI, PET, SPECT 등)

- 지지체계 및 일상활동수행능력 (ADL)

- Mini- Mental Status Examination (MMSE-K) 간이정신상태검사

- Short Protable Mental Questionnaire (SPMSQ) 간이치매평가도구

 

 

7) 치료

약물치료	경증 / 중등도 치매 : 콜린 에스터라제 억제제 (tacrine(cognex)->간 기능 검사, donepezil(Aricept), Rivastigmine(Exelon), Galantamine(Reminyl)) 중등도 / 중증 치매 : NMDA 수용체 길항제 -> memantine(Namenda) 정신증상 -> 항정신병약물 불안, 망상, 초조, 불면, 우울증상 있는 경우 -> 항우울제 충동적 행동 조절 위해 -> 항경련제
혈관성 치매	담배 끊고 고혈압과 고지혈증 치료

 

8) 간호

간호목표	가능한 기질적인 원인은 제거하고 인간적인 존엄성을 유지하면서 최적의 기능 상태 유지한다 - 영양, 배설, 활동, 휴식에 적절한 균형을 유지한다 - 외상으로부터 안전하다 - 자신의 주어진 기능 수준에서 최대한 독립적으로 기능 - 주위로부터 지지 받으며 존엄성을 유지한다 - 주변환경과 상호작용을 통해 소속감을 느낀다

간호진단	- 외상 위험성 - 타인지향 폭력 위험 - 본인지향 폭력 위험 - 자가간호 결핍 - 사고과정 장애 - 감각지각장애 - 자긍심 저하 - 돌봄 제공자 역할 부담감

간호중재
최상의 신체적 건강유지 (자가간호결핍)	신체건강 -> 최적 수준의 기능의 촉진 - 개인위생을 효과적으로 수행 - 영양상태(식사/배설)에 대해 평가 -> 적절한 영양섭취와 배설이 이루어지도록 조치 - 수면 유도 방법 : 통증이나 불면을 세밀히 관찰 -> 낮잠 줄이고 낮 동안의 활동을 격려, 취침 시 따뜻한 음료, 소량의 안정제/수면제 투여(신중)
환경관리 (감각지각의 변화, 외상위험)	- 긍정적, 지지적, 안정된 환경이 필요 - 약물 치료에 대한 감각 기능 손상의 최소화 : 시력 -> 안경교체, 청력감소 -> 보청기 - 대상자의 감각적 자극 조절 위해 주위환경을 관리 -> 게시판, 시계, 달력(큰글씨), 계절 그림 등 - 적정수준의 자극 -> 면회객 제한, 동일한 치료자 - 안전한 환경 -> 필요시 보호자 상주(치료자) -> side rail, 붕대로 인한 자해행위 등 방지 -> 조명 조절 : 밤에 소등하지 말 것 -> 환각, 착각으로부터 보호
독립적 기능증진 (자긍심 저하, 사고과정의 변화)	- 일상생활 활동의 독립적 기능 촉진 -> 자존심 증진 - 일관성 있고 구조화된 일과 : 기억력과 지남력을 증진 -> 주어진 과업은 충분한 시간을 주어 성취 격려 - 개방적이고 편안한 자세 -> 스스로 문제를 표현토록지지 - 신체적 접촉 -> 부드럽게 그러나 조심스럽게 사용 - 치료에 필요한 자원 -> 대상자가 자유롭게 선택 및 접근 - 의사소통기술
사회화 촉진 (사고과정 변화, 감각지각 변화, 자긍심 저하)	- 현실안내요법 : 대상자에게 자신이 누구인지, 어디에 있는지, 왜 있는지, 어떻게 행동하는지 지속적으로 질문 -> 현실을 상기시켜준다 - 그림 요법 <- 인지나 기억결함/실어증 환자와 대화할 때, 색체는 환자의 시각을 자극하고 방향감각을 증진시키며, 최근 기억력을 회복 - 회상요법 : 과거 경험, 오래된 기억을 활용하여 즐거움과 슬픔이나 분노를 표현하기 위해 - 애완동물요법 : 진정효과, 위안과 사랑, 애정을 증진, 감각 촉진, 기억력 증진을 위해 - 음악요법, 신체적 접촉(춤 요법), 음식(요리요법) -> 대상자의 자부심과 재사회화 시켜줌 - 작업요법 -> 단순한 활동(수건이나 베갯잇을 개는 일) - 집단치료(소집단 활동) 안전하고 긍정적인 분위기 -> 참여할 동기를 부여
가족중재 (돌봄 제공자 역할 부담감)	가족지지 - 심리적지지 -> 부정, 과잉 반응, 분노, 죄책감 등에 대해지지 - 가족단위 유지 <- 가족이 돌봐야 하는 책임감에서 벗어나도록 -> 가족 구성원, 친척, 간병인, 주간 보호 센터, 치매 건강 센터 등 이용하도록   가족 교육 - 기질적 정신장애의 기억력과 인지과정의 회복에 대한 교육 - 환자의 능력과 제한점에 대해 가족이 인식하도록 교육 - 환자의 깅거력을 상승시킬 효과적인 방법 교육 -> 회상요법 사용, 구조적 일상 유지, 인내와 이해심 - 지역사회 자원, 요양보험제도 등에 대한 정보 제공