임신성 고혈압

1) 원인
- 임부의 나이가 20세 이하인 초임부, 만성 고혈압을 가지고 있는 여성, 낮은 사회경제적 수준, 35세 이상의 여성 발생빈도↑
- 고혈압의 심각 정도는 태아 사망률과 관련이 있으며 HELLP 증후군과 관련이 있다.

2) 병태생리
- 세동맥 혈관 수축, 혈관 경련, 혈관 손상
- 혈관 경련은 혈액 공급을 감소시켜 혈관의 손상을 가져오고, 따라서 혈관 내피세포가 손상되어 혈소판, 섬유소 등과 다른 혈액 성분들이 내피세포 사이로 유출
- 혈관 손상은 단백질 투과력을 증가시키고 혈관 내에서 혈관 외로 수분의 이동을 초래하여 부종 증상 나타남

3) 진단방법
- 규칙적인 산전검사를 통해 조기발견
- 임신 2기나 3기에 혈압이 지속적으로 상승하거나 체중이 급격하게 증가하는 것은 잠재적 자간전증을 의심
- 임신 20주 전에 혈압이 상승된 임부는 만성 고혈압을 의심
- 롤오버검사(roll-over test)가 임신 28주~32주 사이 초임부의 임신성 고혈압 예측검사로 사용
-> 정상인 경우에도 임신성 고혈압으로 잘못 진단될 확률이 높음
- 평균혈압(MAP) 측정으로 임신성 고혈압을 예측

4) 증상
(1) 자간전증
- 임신 20주 이후에 혈압 상승, 단백뇨, 부종 등의 증상이 나타남
- 고혈압은 자간전증에서 가장 많이 나타나는 증상. 갑자기 혹은 점차적으로 발생
(고혈압이란 혈압을 6시간 간격으로 두 번 측정하였을 때 평상시 혈압보다 수축기 혈압이 30mmHg이상, 이완기혈압 15mmHg 이상 상승할 때 혹은 혈압이 140/90mmHg 이상일 때)
- 조직 내의 수분 축적으로 인한 체중 증가 : 보이지 않은 곳에서의 부종으로부터 시작하여 얼굴이나 손가락에 부종이 나타남
- 단백뇨 : 한 번의 소변검사로 진단하기보다는 24시간 소변 수집 방법을 통하여 검사 시행

* 중증 자간전증 증상 - 임부가 안정상태에서 6시간 간격으로 최소한 두 번 이상 측정한 혈압이 160/110mmHg 이상 - 24시간 소변검사에서 단백뇨 5g/L 이상 혹은 최소 4시간 간격으로 두 번 이상 한 소변검사에서 3+ 이상 - 핍뇨(소변량 500mL 이하 / 24시간) - 뇌 혹은 시각장애 - 폐부종 혹은 청색증 - 심와부 혹은 우측상복부 통증 - 간기능 손상 - 혈소판 감소증 - 태아 발육 지연

(2) 자간증
- 자간증은 자간전증의 좀 더 심각한 형태이며, 발작과 경련 동반
- 항상 두통이 선행, 흥분이나 과민반응, 시야의 흐려짐이나 일시적인 실명과 같은 시각장애, 심와부 통증, 혈액농축 등과 같은 증상을 나타냄
- 자간증은 예방 가능
- 원인으로 예측되는 요인 : 고혈압성 뇌질환, 혈관경련, 출혈, 허혈증, 뇌부종 등
① 침습기 (경련이 시작되는 단계) ② 수축기 (모든 근육들이 강직성 수축상태) ③ 경련기 ④ 혼수기
- 발작 동안에 횡경막이 고정되어 호흡이 몇 초간 정지되어 사망한 듯이 보이나 곧이어 코고는 소리를 내며 호흡이 회복
- 가벼운 자간증인 경우 경련은 1~2회 정도 발생하지만 심각한 경우에는 100회까지 있을 수 있다.

(3) HELLP 증후군
- 용혈, 간효소 증가, 저혈소판증의 중요한 병리적 소견
- 임신 36주 이전에 증상이 나타남
- 바이러스 감염과 비슷한 오심과 구토, 권태감을 호소하며 흉통이나 우측 상복부 통증을 호소

5) 간호과정
① 간호사정
- 가장 중요한 것 : 혈압 확인(이전에 측정했던 자세와 동일한 자세에서 측정)
· 활력징후 : 혈압은 1~4시간마다 측정
· 태아심음 : 혈압 측정과 함께 지속적으로 사정
· 배설량 : 모든 소변배설량을 정확하게 측정
· 단백뇨 : 3+ 혹은 4+는 24시간 동안에 5g 이상의 단백질 배설을 의미
· 요비중 : 매시간 혹은 배뇨시마다 요비중을 측정. 1.040 이상은 핍뇨와 단백뇨를 의심
· 부종 : 얼굴, 손가락, 손, 팔, 다리, 발목, 발, 그리고 천골 부위에서 요흔성 부종 유무를 확인한 후 촉진
· 체중 : 매일 같은 시간에 같은 옷을 입고 체중을 측정하여야 한다.
· 폐부종 : 습한 호흡음이 있는지를 지속적으로 청진하고 기침을 관찰
· 심부건반사 : 상완, 손목, 무릎, 발목 아킬레스건의 과도한 반사가 있는지를 검사
· 태반박리 : 매 시간마다 질출혈이나 자궁수축을 사정
· 두통 : 두통이 있는지와 두통 부위 확인
· 시각장애
· 심와부 통증
· 혈액검사 : 혈액농축여부를 확인하기 위한 헤마토크리트 검사, 신장 기능 측정을 위한 혈액요소질소(BUN)검사, 크레아티닌 검사, 요산 검사, 혈소판 감소증이나 파종성혈관내응고를 확인하기 위한 혈액응고검사
· 의식수준
· 정서적 반응과 이해의 수준

③ 간호중재
- 경한 자간전증은 침상안정과 정기적 무자극검사(NST)를 하면서 집에서 치료할 수 있음. 경련 예방 : MgSO4를 투여
이완기 혈압 110mmHg 이상이면 혈압강하제를 투여
- 중증 자간전증이나 자간증의 증상이 나타나면 임신기간과 관계없이 즉각적인 분만 진행

(1) 산전간호
- 가정에서의 통원 치료 및 관리 허용 -> 혈압 150/100mmHg 이하, 단백뇨 1g/24시간 이하 or 3+이하, 혈소판수치 120,000/ml 이상, 정상적인 태아 성장

(2) 입원 시 간호
① 경증 자간전증
- 침상안정(BR) -> 왼쪽 옆(좌측위)으로 눕도록 하여 대정맥이 눌리지 않도록 함
- 매일 하루에 4회 혈압 측정
- 매일 체중 측정. 부종, 시각장애 혹은 심와부 통증 등의 진행 정도를 확인
- 매일 단백뇨검사를 하고 총단백과 크레아티닌 확인을 위하여 24시간 소변검사를 시행
- 이틀에 한 번씩 혈소판수치를 확인하기 위하여 전체혈구계산(CBC) 검사를 시행한다.
- 매주 1회 혹은 2회씩 혈청 내 크레아티닌, 요산 그리고 간기능검사를 실시한다.

② 중증 자간전증
- 침상안정 : 경련을 일으킬 수 있는 자극을 줄이기 위하여 절대적인 침상안정(ABR)
- 식이 : 임부가 의식이 명료하고 오심, 경련증상이 나타나지 않는 한 고단백식이와 적절한 염분이 함유된 식이를 제공
- 항경련제 : 경련을 예방하기 위하여 황산마그네슘(MgSO4) 사용

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★ 황산마그네슘 투여 임부 간호중재
- 활력징후를 계속적으로 측정한다. 호흡수가 12~14회/분 이하이거나 맥박, 혈압이 떨어지면 황산마그네슘 투여를 중단한다.
- 지속적으로 투여되는 경우는 매 4시간마다, 간헐적으로 투여되는 경우는 투여되기 바로 전에 심부건반사를 확인한다.
- 중추신경계 반응을 사정한다. 처음에는 불안으로 시작하여 졸림, 기면, 부정확한 발음, 운동실조증, 그리고 똑바로 서 있지 못하고 옆으로 넘어지려는 경향이 있다. 이때는 사람, 장소, 시간에 대하여 정확하게 인식하고 있는지를 사정한다.
- 시간당 섭취량과 배설량을 측정한다.
- 황산마그네슘 독성반응으로 호흡이나 심정지가 나타날 때 중화제로 사용할 수 있는 10% 글루콘산칼슘을 침상 옆에 준비
호흡 저하가 나타나면 글루콘산칼슘 1g을 천천히 정맥 주입한다.

초기증상	후기증상
열감	중추신경계 기능 억제
갈증	호흡부전
발한	저칼륨혈증
반사 감소	부정맥
저혈압	순환장애
무기력	태아 서맥

- 스테로이드제제 : 태아 폐성숙을 위해 투여. 치료의 효과를 극대화시키기 위해 분만 24~48시간 전에 투여
- 수분과 전해질 : 저혈량증과 순환혈액량 증가 사이의 균형을 유지하기 위하여 구강이나 정맥을 통하여 수분을 공급
- 혈압강하제 : 이완기 혈압 110mmHg 이상일 때

③ 자간증
- 경련 혹은 혼수상태 가져옴 -> 국소적, 전신적
- 원인 : 뇌혈관의 경련, 부종, 출혈, 허혈, 고혈압성 혹은 대사성 뇌질환
- 경련 발생 전 심부건반사가 증가
- 자간전증을 가진 임부가 자간증으로 진전될 때 나타나는 증상은 시야가 흐려지며, 심와부 동통, 구토, 지속적이며 심한 전두엽 부위의 두통, 신경학적인 과민반응, 폐부종 혹은 청색증
- 경련 동안에는 기도의 개방성을 유지해주며 흡인을 방지하기 위하여 머리를 옆으로 돌려준다.
- 신체 손상 예방 -> 침대 난간 올려줌
- 경련을 멈추게 하기 위하여 마그네슘황산염, 디아제팜이 투여될 수 있고 계속적인 경련을 예방하기 위하여 dilantin을 투여
경련동안 태아 서맥이 나타날 수 있으며, 모체는 태반조기박리가 나타날 수 있으므로 질출혈 정도를 확인하고 복부를 촉진하여 자궁의 긴장성을 확인
- 경련이 멈추면 기도 유지 확볼르 위한 기구를 구강으로 삽입하고 비강인후의 분비물을 흡인하며 비강카테터를 통하여 산소를 공급
- 폐부종을 치료하기 위하여 이뇨제가 사용될 수 있고, 순환장애의 치료를 위하여 강심제가 투여될 수 있다. I/O 매시간 check

(3) 분만 중 간호
- 태아 성장이나 임부의 자궁경부가 분만할 수 있을 정도라면 옥시토신을 이용하여 분만을 유도한다. 그러나 대부분 제왕절개
- 임신성 고혈압의 가장 확실한 치료방법 -> 분만

(4) 산욕기 간호
- 분만 후 48시간 이내에 경련이 다시 나타날 위험이 있지만 자간전증 임부는 출산 후 급격하게 상태가 호전
BUT 분만 직후 산부의 상태가 악화될 수 있으며, HELLP 증후군, 간 손상 혹은 경련의 재발 가능성 인식
- 질출혈량 정확하게 사정
- 맥박 상승, 소변배설량 감소 -> 실혈량이 증가
- 자궁수축상태를 계속적으로 사정하고 필요하다면 자궁 마사지를 실시
- 혈압과 맥박은 48시간 동안 4시간마다 측정
- 두통이나 시력장애 증상 확인
- 섭취량과 배설량도 4시간마다 측정