1. 자궁근종
- 평활근세포에서 발생되어 근종 또는 평활근종이라 불림
- 35세 이상의 여성 중 약 20~40%가 자궁근종을 가지고 있음 -> 30~45세 호발 폐경기 이후 크기감소
1) 원인
- 에스트로겐에 의존하여 근종이 성장하는 것으로 생각
- 난소의 기능이 왕성할 때 근종이 잘 자라고 초경 이전이나 폐경기 이후에는 발생이 드물며, 특히 폐경기 이후에는 근종의 크기가 감소하기 때문
2) 분류
- 점막하 근종 : 자궁내막 바로 아래 -> 작은 크기로도 출혈의 원인
- 근층내 근종 : 자궁근종 대부분
- 장막하 근종 : 복막 바로 아래
3) 증상★★
| 덩어리 촉지 | 하복부에서 덩어리 촉지 또는 하복부 팽만감 |
| 이상 자궁 출혈 | 월경과다, 부정자궁출혈, 부정과다출혈 특히 점막하근종의 부정과다출혈 |
| 만성골반통 | 하복부 중압감, 월경곤란증 및 성교통 |
| 압박감 | 방광 압박 시 빈뇨, 배뇨곤란 직장 압박 시 약간의 변비증상, 배변통 하대정맥, 장골정맥 압박 시 하지의 부종과 정맥류 신경간 압박 시 등이나 하지로 퍼지는 통증 |
| 기타 | 월경과다로 인해 혈색소가 15~20% 정도 감소되어 빈혈 초래 |
4) 이차성 변성
① 초자화 : 가장 흔하며 근종 자체의 혈액공급장애로 발생
② 낭포화 : 초자성 변성이 액화하여 투명액 또는 젤라틴 같은 물질이 들어있는 낭포를 형성하는 것
③ 석회화 : 근종이 혈액순환장애로 허혈성 괴사가 형성된 후 인산칼슘, 탄산칼슘 등이 근종에 침착하여 돌처럼 단단하게 변화되는 것
④ 감염과 화농 : 근종이 자궁강 내로 돌출하면서 자궁내막이 얇아지거나 육경이 꼬여 괴사 된 조직에 연쇄상구균 등이 화농성 병변을 일으킴
⑤ 괴사 : 근종에 혈액공급장애, 심한 감염 또는 육경성 근종의 염전으로 발생, 근종의 내부에서부터 검붉은 출혈성 색채를 띤다.
⑥ 지방화
⑦ 육종화 : 자궁근종을 가지고 있던 여성이 폐경기 이후에 자궁출혈을 동반하면 육종성 병변을 의심
5) 근종과 임신과의 관계
- 생식기능에 방해를 주어 불임을 유발, 임신 1기 유산의 원인
- 임신 2기에는 괴사성 변성의 일종인 적색변성을 일으킴
- 임신 3기와 분만시에는 출혈, 자궁무력증, 드물게는 산도의 기계적 폐쇄를 초래
- 분만 후에는 자궁이완으로 인한 산후출혈과 자궁내막염이 유발
- 특히 점막하근종은 착상을 방해하거나 초기유산을 유발하며, 자궁내 성장지연, 산후출혈을 일으킴
6) 간호과정
① 간호사정
- 빈뇨, 압박증상 사정
② 검사결과
- 초음파검사, X선 단순복부촬영, 자궁경검사나 복강경 검사
- 세포진검사와 자궁내막생검
③ 간호중재
* 고식적 요법
- 근종의 크기가 작고 증상이 없을 때는 6개월마다 정기검진을 받으면서 관찰.
- 폐경 무렵의 무증상 근종은 폐경 후 에스트로겐 분비가 저하되어 근종의 크기가 감소하므로 수술을 서두르지 않는다.
* 호르몬 요법
- GnRh활성제(성선자극호르몬분비호르몬 작용제)를 사용하여 저에스트로겐 현상을 유발한 후 자궁근종의 크기를 40~60% 감소시키는 치료방법 -> 저용량으로 단기간 사용하는 것이 바람직
* 외과적 수술요법
- 적응증 : 처음 발견했을 때보다 크기가 커졌을 때(자궁 크기가 임신 12주 이상), 비정상적인 출혈로 인한 빈혈, 월경통이나 하복부 압박감 등의 만성 통증, 근종의 육경성 염전으로 인한 급성통증, 폐경 전 근종의 급속한 증가, 폐경 후 자궁의 크기 증가로 육종성 변성 의심 시, 불임증의 원인, 커진 자궁에 의한 압박 증상이나 불편감이 심할 때
2. 자궁경피상피내 종양(CIN)
- 침윤성 자궁경부암의 전구질환으로서 비정상적 세포 증식이 상피세포에 국한
- 호발연령은 20~30대이고 최근 10대의 발견 빈도가 증가
* 진행단계
CINⅠ : 경증 이형증으로 상피층하부 1/3이 유사핵분열과 미성숙세포로 변형된 경우를 말함
(->정기적인 자궁경부 질세포진검사)
CINⅡ : 중등도 이형증으로 상피층의 2/3까지 유사핵분열과 미성숙세포로 변형된 경우를 말함
CINⅢ : 중증 이형증과 상피내암을 각각 포함하는 것으로 유사분열과 미성숙세포가 상피층의 상부 1/3 이상 또는 상피세포의 전체가 변형되었으나 표면에는 성숙세포가 존재하는 경우
CIS : 미분화된 이상세포가 상피세포 전체에 대체되었으나 기저막을 통한 기질이나 임파선 침윤이 없는 경우
1) 발생과정
- 내자궁경부의 표면은 원주상피로 덮여 있고, 외자궁경부는 편평 상피로 이루어져 있다. 이 두 상피세포가 만나는 부분을 편평원주상피접합부라고 부른다.
- 질의 산성 환경에 노출된 원주상피가 편평상피로 치환되는 화생과정이 일어나 화생이 일어나는 자궁경부의 편평 원주상피세포 접합부가 바로 변형대이다.
- 이러한 생리적인 화생 과정은 종양 유발 위험요인에 의해 암으로 변화되는데, 특히 편평원주상피세포 접합부의 화생세포가 비정형 또는 이형성 상피세포로 변형
- 이형증이 되면 상피내암과 침윤암으로 발전하게 되는데, 아주 경한 이형증에서 상피내암까지는 평균 7년이 소요
- 침윤암에서 치료받지 않으면 사망까지 이르는 데는 15년 이상이 걸리게 된다.
2) 원인
- 유발 위험요인은 인유두종 바이러스(HPV)로, 자궁경부 콘딜로마, 자궁경피상피내 종양 및 침윤성 자궁경부암의 95% 이상에서 검출
- 특히 인유두종 바이러스 16, 18, 31 유형이 자궁경부의 전암병소와 침윤암에서 주로 검출
3) 증상
증상과 징후는 특징적인 것 거의 없음
4) 간호과정
① 간호사정
- 갑작스럽게 발병하는 것이 아니고 반드시 전암단계를 거치며, 전암단계가 침윤암으로 이행하는데 7~20년 정도 소요되며 이 기간에 초기진단 가능
| 세포진검사 (PAP smear) | 침윤전, 초기암의 조기 발견 |
| 실러검사(Schiller test) | 세포진검사에서 양성으로 조직생검이 필요할 때 암이 의심되는 병소 부위 결정 질확대경을 이용할 수 없을 때 자궁절제술 후 보조진단 시 사용 |
| 질확대경검사 | 세포진검사와 병행하여 자궁경부 조직의 변화 확인 |
| 질현미경검사 | 질확대경검사보다 더 크게 확대하여 관찰 |
| 자궁확대촬영술 | 자궁경부에 초산을 도포하여 영상을 얻음 |
| 조직생검 | 조직의 일부를 떼어내는 최종적 검사 |
② 진단검사
* 세포진검사 (PAP smear)
- 여성의 질과 자궁경부에서 상피세포를 채취하여 비정상적인 변화를 관찰하는 검사
- 검사시기 : 18세 이상의 여성들은 정기검진을 시작하며, 특히 성접촉이 시작된 여성은 최소 매년 1회씩 세포진검사를 받도록 권장 / 자궁경부암 발생의 위험요인이 있는 여성은 보다 철저한 검사가 있어야 하며, 최소 6개월 한 번 검사를 받도록 교육 / 그리고 접촉성 출혈과 월경 사이에 출혈이 있을 때 반드시 검사
| 재래식 세포진검사 |
| - 검사물 채취과정 : 질경을 질에 삽입한 후에 검사 부위에서 세포를 채취. 질경을 삽입할 때는 윤활제를 사용하지 않아야 정확한 검사물을 채취할 수 있다. - 슬라이드는 즉시 95% 알코올 고정액에 담가서 15분 이상 고정시킨다. 만약 채취된 검사물이 공기중에서 마르면 세포형태가 심하게 왜곡되어 판독에 지장을 주거나 판독이 불가능하게 된다. - 검사물을 채취할 때 가장 중요한 사항은 편평원주상피세포 접합부의 세포가 반드시 채취되도록 하는 것 - 검사물 채취 전 대상자 준비 : 골반검사를 하기 전에 방광을 비우게 한 후 실시 : 검사 전 24시간 동안은 질세척과 성교를 하지 않으며 생리 중에는 검사를 하지 않는다. : 검사 전 1주일 동안은 질내 약물 투여 또는 다른 처치를 하지 않는다. - 쇄석위를 취하게 한 후, 대상자의 프라이버시가 침해되지 않도록 정서적 배려를 하는 것이 중요 - 검사결과 : 이상세포가 없으면 ClassⅠ, 염증으로 인한 이상세포 출현 시 classⅡ, 비정상 유핵세포 변화 시 classⅢ(CINⅠ, CINⅡ, CINⅢ), 암을 생각할 수 있는 세포상의 출현 시 classⅣ, 침윤암을 시사할 만한 세포상이 있으면 classⅤ : 검사결과 비정상인 경우 질확대경검사, 생검이나 원추절제수로가 같은 정밀검사 필요 |
| 씬프랩 검사법 |
| - 액상세포학적 검사로서 새로운 자궁경부도말 액상세포검사 - 잘 정제된 세포만을 슬라이드에 얇게 도말시켜 검사하므로 검사의 정확도가 매우 높다. |
* 실러검사
- 요오드 용액을 도포하면 글리코겐과 반응하여 염색되는 원리에 근거한 검사
- 세포진검사에서 양성으로 나타나 조직생검이 필요할 경우 암이 의심되는 병소를 보다 정확하게 알고 싶을 때, 질확대경을 이용할 수 없을 때, 그리고 자궁절제술 후 보조진단 목적
- 정상 편평상피는 짙은 적갈색 / 암조직은 겨자빛 노란색으로 남게 됨
* 질확대경검사
- 자궁경부암의 조기진단에 필수적인 검사법
- 자궁경부의 편평상피와 원주상피의 경계를 포함하여 변형대에 초점을 맞춘 후 시계방향으로 검사
- 자궁경부 조직의 변화를 확인하여 이상소견의 종류, 정도 및 범위를 파악하는 것으로, 장점은 질 확대경 조준하에 비정상 병소를 생검하는 것
- 적응증 : 세포진검사가 비정상인 경우, 접촉성출혈이 있거나 암이 의심되는 병소가 보이는 경우, 최근 인유두종 바이러스 감염의 진단
- 비정상 세포진검사 결과를 보인 임신여성은 질확대경검사가 매우 중요 -> 임신 중에는 변형대가 외번되므로 이전 병소를 쉽게 볼 수 있기 때문
- 검사소견 : 질확대경검사의 진단기준은 혈관모양, 모세혈관 간격, 표면상태, 색조, 경계의 명확도 등의 5가지 소견을 그 정도에 따라 각각 1,2,3등급으로 나누어 진단 : 경부에 3~5% 초산용액 적용 후 흰색으로 변하면 이상소견
* 질확대경 현미경검사
- 질확대경보다 더 크게 확대해서 관찰하는 검사
* 자궁경부 확대촬영술 ★
- 자궁경부에 3~5% 초산을 도포한 후 35mm 사진을 찍어 진단하는 영상검사로 세포진검사에서 비정형세포(Ⅱ기)의 소견을 보인 경우 치료의 방향을 결정하는 수단으로 이용
* 조직생검
- 조직의 일부를 떼어내는 것
| 펀치생검 |
| - 지혈을 위해 거즈 패킹을 한다. 심한 출혈이 있을 경우 부분적인 전기, 레이저 소직 및 결찰을 시행한다. |
| 루프환상투열절제술 |
| - 낮은 전압과 최소한의 열을 이용한 전기기구로 조직의 절제와 응고를 동시에 가능하게 한 방법 - 이방법은 국소파괴요법과 원추생검의 장점을 가지고 있어 외래에서 쉽게 이용할 수 있음 - 조직을 파괴하는 것이 아니라 제거한다는 것이 최대의 장점 |
| 자궁경관내 소파술 |
5) 치료
* 추적관찰 : 아주 경증이고 임신을 원하는 젊은 여성인 경우 해당, 세포진 검사와 질확대경검사를 정기적으로 실시
* 국소파괴요법 : 경증 또는 중등도의 이형증이나 임신을 원하는 젊은 여성에게 적용되며, 냉동요법, 전기소작법, 루프환상투열절제법, CO2 레이저 요법 등이 있음
[방법] CO2를 활성매질로 10,600nm 적외선을 생산하여 병변의 좁은 범위에 초점을 맞추어 높은 열과 빛을 방출하면서 조직을 절제, 절개 및 기화시키는 방법
[간호] 외음을 치료할 때는 배뇨 시에 통증 -> 통증은 수술 후 3~4일간 심하며 대개 2주 내에 없어짐. 좌욕, 월풀목욕, 적시기, 국소마취, 항생제 크림 도포 등은 불편감 완화와 치유를 돕는다. 배뇨하는 동안 회음부에 물을 뿌려준다.
* 수술요법 : 중증이형증이나 상피내암 등에 적용되며, 병소부위를 자궁경부에서 제거하는 방법
㉮ 원추절제술
- 진단과 치료 목적으로 시행 / 외래에서도 시행
- 만약 치료만을 목적으로 한다면 고주파 전자원추절제술 -> 이 방법은 조직을 소작하는 것 : 입원하여 실시
㉯ 자궁절제술
- 단순 전자궁절제술을 시행 -> 전자궁절제술 후 침윤성 암의 가능성 있어 수술 후 추적관찰 필요
3. 자궁내막 폴립
- 자궁내막 조직으로 형성되며 하나 또는 여러 개일 수도 있고, 크기도 작거나 혹은 자궁강을 채울 정도로 큰 경우가 있음
- 30~59세 사이에서 발견되고 50세 이후에 더 많이 발견
- 크기는 0.3~12cm 정도로 다양하며 대부분이 2~4cm 크기이고, 수는 다양하며 주로 자궁저부와 자궁강에 잘 발생
1) 증상
- 궤양변화로 인한 출혈
2) 자궁내막 폴립의 전암 가능성
- 폐경 이후 폴립은 악성암과 자주 동반
3) 치료 ★
- 폴립으로 진단되면 수술(소파술)로 제거
- 소파술 후 출혈이 있는 경우 24시간 동안 지혈이나 압박
