천식의 병태생리와 간호중재

Ⅰ. 천식 병태생리

1. 천식이란
기도의 만성적인 알레르기 염증 질환으로 기류폐쇄를 특징으로 하는 증후군이다. 천식은 다양한 자극에 대한 반응이 증가하여 염증반응이 일어나고 기도의 광범위한 수축이 일어난다. 임상증상은 발작적 호흡곤란, 기침 및 천명이 나타난다.

2. 병태생리
천식은 반복적인 악화를 동반하는 기도의 만성 염증질환이다. 이러한 염증 반응은 기도 상피의 손상과 회복 과정이며 기도의 구조적 · 기능적 변화를 유발한다. 기류 제한은 천식의 주요 특징으로 급성 기관지 수축, 기도벽의 부종, 만성적인 점액 마개 형성 등과 관련이 있다.

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1) 염증반응
알레르기원에 노출되면 염증 과정이 진행한다. 비만세포가 활성화되며, 활성화된 호산구 수가 증가하고, 자연살해 T림프구(TCR invariant NKT cell), 보조 T림프구 등 T세포가 증가하여, 면역매개물질이 분비되고 증상이 유발된다.

2) 기도 과민반응
기도 과민성은 천식의 특징적인 증상으로 정상 성인에서는 무해한 자극에 반응하여 기도협착이 발생하는 것을 말한다. 기도벽의 염증성 변화로 기도 평활근의 과다한 수축을 유발하는데 염증에 의해 감각 신경이 감작되어 기도 수축이 악화된다. 또한 부종 및 기도의 구조적 변화로 기도협착이 더욱 악화된다.

3) 기도협착
다양한 기관지 수축 매개체와 신경전달물질에 의해 기도 평활근이 수축하며 미세 혈관 유출의 증가로 인해 기도 부종이 나타난다. 기도 부종은 급성 악화의 주요 역할을 한다. 점액 분비와 염증성 삼출액의 과다 생성으로 점액이 과다분비된다. 콜라겐 섬유와 프로테오글리칸의 기저막하의 침착의 결과로 기도의 섬유화가 일어나 기도벽이 비후 된다..

4) 초기 천식 반응
알레르기원에 노출된 후 1시간 이내에 IgE에 의한 체액면역반응이 유발되어 기관지벽 기저막 아래 비만세포 표면에 IgE 수용체에 IgE가 부착하면 IgE-비만세포 복합체를 이루며 비만세포가 활성화되고 탈과립 되고 염증반응과 기관지 평활근의 수축이 유발되어 기관지 경련, 점액 생성, 점막 부종 등의 반응이 나타난다. 환자는 쌕썍거림, 흉통, 호흡곤란, 기침 등의 증상이 나타난다.

5) 후기 천식 반응
알레르기 항원에 노출 후 4~6시간 후에 주로 발생하며 호산구가 기도 내 침윤되며 기도의 과민반응이 주요기전이다. 이로 인해 기도 직경이 감소하고 점막 염증과 기관 수축 및 과다한 점액 분비와 기도저항이 증가하여 폐 내에 공기가 포획되어 폐가 과팽창된다.. 그 결과 호흡 근육 운동의 변화, 환기 관류비의 불균형, 동맥혈 가스분압의 변화가 생긴다.

Ⅱ. 천식 간호중재(산소요법, 약물요법, airway 삽입)

1. 산소요법

산소요법은 숨 쉬는 노력을 줄이고 심근의 부담을 감소시켜 저산소혈증을 개선시키는 방법으로, 다양한 방법을 통해 환자의 체내로 산소를 제공하는 치료이다.  


치료적 목적으로 산소를 제공하는 것으로 만성 폐쇄성 폐질환이나 천식, 간질성 폐질환으로 인한 호흡곤란 등의 만성 질환 환자에게도 사용될 수 있으며 폐렴, 심부전, 심폐소생술, 외상, 아나필락시스 반응 등의 급성 질환 때에도 다양하게 사용될 수 있다.

급성 호흡부전, 의식소실, 호흡활동 저하, 무호흡증, 불규칙한 자가 호흡, 동맥혈 산소분압이 저하된 경우, 산소포화도가 낮은 경우 등의 체내의 저산소혈증을 교정하기 위해 산소요법을 시행한다.

∙ 비강 캐뉼라
: 양쪽 코에 얇은 관을 꽂아 귀에 걸어놓는 형태로, 낮은 산소 농도를 주입할 수 있으며 가장 편안한 산소 주입 방법이다. 장치를 사용하면서 먹거나 말하는 것이 가능하나, 쉽게 빠질 수 있고 캐뉼라와 피부가 닿는 부분에 손상을 줄 수 있다.

∙ 산소마스크
: 마스크를 통해 산소를 제공하는 것으로, 비강 캐뉼라보다 높은 산소 농도를 주입할 수 있다. 마스크와 얼굴 사이의 밀착이 자극을 줄 수 있으며, 입을 사용할 때에는 마스크를 제거해야 한다.

∙ 후드 혹은 텐트
: 머리나 몸 전체를 감싸며 산소를 제공하는 형태로, 일정하게 산소를 투여할 수 있다.

2. 약물요법
천식 치료약물은 기관지 확장제와 조절제로 나눌 수 있다.
1) 기관지 확장제
∙정의
일차적으로 기도의 평활근에 작용하여 기도 수축을 이완하여 빠른 증상 완화 효과

∙종류
속효성 β2 작용제
급성 발작 시와 운동 유발성 천식에서 예방 목적으로 투여하며 효과가 3~6시간 지속된다. 필요시마다 사용한다.
* Salbutamol, Fenoterol

지속성 β2 작용제
급성 발작에는 사용하지 않고 유지치료에서 사용한다.
* Salmeterol, Formoterol

항콜린제
콜린성 신경자극에 인한 기관지 수축을 예방할 수 있다. β2 작용제보다 천식 조절 효과는 떨어지기 때문에 다른 흡입성 기관지 확장제 사용에도 조절이 안 되는 경우 추가로 사용한다. 심장질환이 있는 경우 유용하다.

Theophyllines
저렴한 약제로 오랫동안 사용되어 왔으나 부작용이 심하고 β2 작용제가 훨씬 효과적이기 때문에 잘 사용하지 않는다.

2) 조절제
∙정의
기저의 염증 반응을 억제하여 천식의 조절에 도움을 준다.

∙종류
스테로이드
염증 세포의 활성화를 억제한다. 천식에서 스테로이드를 사용하면 폐기능의 향상, 기도 과민성 감소, 증상의 호전, 천식 발작의 빈도가 감소한다. 스테로이드 흡입제의 부작용으로 구강 칸디다증이 발생할 수 있으며 이때 nystatin으로 치료한다.
* budesonide, beclomethasone, fluticasone, triamcinolone 등

항류코트리엔제
기도평활근의 수축, 점액 분비, 혈관투과성의 증가, 염증세포에 대한 화학주성과 활성화에 관여한다. 스테로이드 흡입제보다는 효과적이지 않지만 기도 염증을 억제한다. 모든 천식환자에서 효과가 있는 것은 아니고 1개월 후 효과가 없을 때는 투여를 중단한다.

비만세포 안정제
비교적 부작용이 적지만 기관지 확장 작용은 없고 유발 인자가 밝혀진 천식에서 예방목적으로 투여한다.
* cromolyn sodium, nedocromil sodium

항 IgE
천식의 주요 기전 중 하나인 IgE 매개 기전을 차단할 수 있는 약제로 피하 주사한다. 중증 알레르기 천식 환자에서 투여하며 급성 악화를 예방한다. 비교적 부작용이 없는 안전한 약제이지만 고가이며 제한된 환자에게만 투여 가능하다.